Le graphique 15 (voir page suivante) permet de faire ressortir la proportion stable du nombre d’ESR affectant les profession‑ nels ou l’environnement et la hausse du nombre d’ESR concernant les patients. Le nombre d’ESR déclaré croit depuis 2010 en radiologie conventionnelle, en scanogra‑ phie et plus fortement encore en médecine nucléaire où il dépasse le nombre d’ESR en scanographie. C’est la première année depuis l’instauration de l’obligation de déclaration des ESR que ce nombre en médecine nucléaire est le plus important au regard des ESR déclarés dans les autres activités. Le nombre d’ESR déclaré en 2024 en radiothérapie externe reste stable par rapport à 2023 et s’inscrit néanmoins dans une tendance à la baisse. Il est en revanche stable pour les pratiques interventionnelles avec une trentaine d’ESR en 2024. De nombreux événements significatifs ont, selon leur déclarant, pour origine un fac‑ teur humain. L’analyse des causes n’in‑ vestigue pas systématiquement les autres causes possibles et notamment organi‑ sationnelles Ainsi, la formation, les pro‑ cédures et les systèmes de travail, et la manière dont ils influencent les perfor‑ mances du personnel en matière de prise de décision et d’exécution des mesures clés de radioprotection, ne sont pas suf‑ fisamment questionnés. L’ASN constate également que la perti‑ nence et l’efficacité des actions correctives définies à l’issue de la déclaration d’un ESR pour éviter qu’il ne se reproduise ne sont pas suffisamment évaluées. La mise en place de sessions de formation et d’in‑ formation, de rappels de consignes ainsi que d’ajouts de points de contrôle consti‑ tuent des actions fréquemment mention‑ nées dans les comptes‑rendus de retour d’expérience que les centres transmettent à l’ASN. Pour autant, dans certains de ces centres, des ESR similaires sont de nouveau signalés, montrant que ces actions n’ont pas été suffisamment efficaces pour pré‑ venir la récurrence des incidents. L’ASN souligne ainsi l’importance de la prise en compte du retour d’expérience des inci‑ dents antérieurs, qu’ils soient internes ou externes, et de l’évaluation de l’efficacité des mesures correctives prises. L’ASN rappelle que les enquêtes doivent être menées selon une approche systémique, qui comprend l’examen des FOH en jeu comme les formations, les procédures, les méthodes de travail, et la manière dont ils influencent les performances du personnel en matière de prise de décision et d’exé‑ cution des principales mesures de radio‑ protection. Cette approche de la gestion des incidents devrait conduire à la mise en œuvre d’actions correctives plus efficaces pour empêcher la reproduction d’événe‑ ments significatifs similaires à l’avenir. En 2024, l’ASN a communiqué aux pro‑ fessionnels de santé deux enseignements tirés de l’analyse des ESR qui présentent un intérêt du point de vue de la radio‑ protection des patients. Elle a réuni son GT « retour d’expérience imagerie » pour élaborer deux fiches de retour d’expérience dans les spécialités ci‑dessous : ∙l’une en radiologie conventionnelle : fiche « Retour d’expérience » sur la modification inopinée des réglages d’exposition d’un appareil de radiologie mobile (voir encadré ci-contre) ; ∙l’autre en médecine nucléaire de théra‑ pie : fiche « Retour d’expérience » concer‑ nant les complications extra‑hépatiques suite à l’emploi de microsphères d’90Y pour traiter un cancer du foie (voir point 2.3.3.4). Par ailleurs, l’ASN a travaillé dans le cadre du GT retour d’expérience en radiothéra‑ pie à l’élaboration de deux fiches « retour d’expérience » sur la sécurisation des traite‑ ments en radiothérapie : la première porte sur l’identitovigilance et la seconde sur la prévention des erreurs de latéralité. Ces deux fiches seront publiées début 2025. Modification inopinée des réglages d’exposition d’un appareil de radiologie mobile Dans le cadre d’une étude dosimétrique des radiographies au lit des nourrissons hospitalisés au centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux, l’équipe de physique médicale a détecté des expositions supérieures à celles attendues pour ce type d’examens et a procédé en novembre 2023 à une déclaration d’ESR auprès de l’ASN conformément à la réglementation en vigueur. Cet ESR a fait l’objet d’un avis d’incident publié sur le site de l’ASN en janvier 2024. L’analyse rétrospective de ces doses, enregistrées par le DACS, a montré qu’une cohorte de près de 250 enfants a été concernée entre 2022 et 2023. Ces expositions, de l’ordre de quelques dizaines de microsieverts, n’induisent ni conséquence clinique, ni suivi particulier. Elles s’expliquent par la combinaison d’une spécificité de conception de l’équipement de radiologie mobile (FDR Nano – Fujifilm) et d’une méconnaissance des étapes de mise à l’arrêt et de remise en route de ce dispositif médical. Ainsi, des constantes de radiographies pulmonaires adultes définies par le fabricant (85 kilovolt – kV et 1.575 milliampère-seconde – mAs) sont sélectionnées automatiquement par défaut alors que les utilisateurs pensaient utiliser des constantes de radiographie pédiatrique. En effet, si les conditions d’exposition sont définies tandis que l’interrupteur de mise sous tension du tube est en position hors tension, elles ne sont pas transmises et lors de la mise sous tension du tube, les valeurs retenues sont les valeurs par défaut. Si la vérification de la correspondance des paramètres d’exposition entre la console « image » et le « contrôleur de rayons » n’est pas effectuée, la radiographie est faite avec les paramètres par défaut définis par le fabricant. La dose reçue lors de cette radiographie n’est donc pas adaptée. Après le CHU de Bordeaux, plus d’une dizaine d’autres centres hospitaliers ont déclaré à l’ASN être dans la même situation avec une cohorte d’enfants dont les doses reçues n’étaient pas adaptées. Ces événements sériels ont conduit l’ASN à élaborer une fiche « Retour d’expérience» dans le cadre de son GT sur le retour d’expérience en imagerie. Elle vise à attirer l’attention des centres sur le fonctionnement particulier de cet appareil, sur les effets possibles en cas de non‑respect des instructions et à préconiser des pistes d’actions possibles en attendant une action corrective du fabricant. Cette fiche a été envoyée à plus de 200 structures de santé et a été publiée sur le site de l’ASN, le 22 avril 2024. Par ailleurs, l’ANSM a enjoint le fabricant de modifier l’interface homme‑machine de l’appareil pour empêcher l’utilisation par défaut des paramètres d’exposition. Les modifications ont été apportées à l’autonome 2024 et la mise en place d’une nouvelle version logicielle corrigeant ce problème est actuellement en cours sur l’ensemble du parc français. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2024 245 01 03 04 09 11 12 13 14 15 AN Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 05 06 02 08 10 07
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