faibles et un temps de pose très bref, de l’ordre de quelques centièmes de seconde. Cette technique est le plus souvent asso‑ ciée à un système de traitement et d’archi‑ vage numérique de l’image radiographique. La radiographie panoramique dentaire La radiographie panoramique den‑ taire (orthopantomographie) donne, sur une même image, l’intégralité des deux maxillaires par rotation du tube radio‑ gène autour de la tête du patient durant quelques secondes. La tomographie volumique à faisceau conique Dans le domaine de la radiologie den‑ taire, la tomographie volumique à faisceau conique (3D) dite « CBCT » se développe très rapidement dans tous les domaines, en raison de la qualité exceptionnelle des images délivrées (résolution spatiale de l’ordre de 100 microns – μm). En contrepar‑ tie de performances diagnostiques supé‑ rieures, ces appareils délivrent des doses significativement plus élevées qu’en radio‑ logie dentaire conventionnelle. Leur uti‑ lisation doit se faire dans le respect des recommandations de la HAS de 2009, dont les conclusions indiquent de ne le proposer que dans certaines indications cliniques bien sélectionnées et rappellent que, dans tous ces cas, les principes fondamentaux de justification et d’optimisation doivent être respectés. Dans ce contexte, l’ASN a saisi le GTRPP pour constituer un GT afin de recueillir son avis sur : ∙les recommandations de l’IRSN portant sur les NRD en chirurgie dentaire ; ∙les informations à fournir par les construc‑ teurs et fournisseurs d’appareils ; ∙le besoin d’actualisation du Guide des indications et des procédures des exa‑ mens radiologiques en odontostomato‑ logie, et notamment pour le domaine de la pédiatrie ; ∙les moyens d’optimisation des doses délivrées accessibles aux chirurgiens‑ dentistes ; ∙les besoins de formation initiale et conti‑ nue des professionnels participant à la déli‑ vrance de la dose. Le rapport de l’IRSN et les recommanda‑ tions du GPRP ont mis en évidence une méconnaissance des machines par les chirurgiens‑dentistes et un manque de maîtrise des réglages et des principales fonctionnalités proposés par les appa‑ reils malgré la formation obligatoire à cette technique. Ce constat conduit l’ASN à programmer en 2025 une campagne d’ins‑ pection auprès des chirurgiens‑dentistes disposant de CBCT et à mettre à leur dis‑ position une grille d’autoévaluation afin de les sensibiliser à l’optimisation des doses en CBCT dentaire. 2.5.2 Les règles techniques d’aménagement des installations de radiodiagnostic médical et dentaire Les installations de radiologie Une installation de radiologie comprend le plus souvent un générateur (bloc haute tension, tube radiogène) associé à un socle assurant le déplacement du tube (le statif), un poste de commande et une table ou un fauteuil d’examen. Les installations mobiles, mais utilisées couramment dans un même local, telles que les générateurs de rayons X utilisés dans les blocs opératoires, sont considé‑ rées comme des installations fixes. Les installations radiologiques doivent être aménagées conformément aux dispositions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017. Cette décision s’applique à toutes les installations de radiologie médi‑ cale, y compris la scanographie et la radio‑ logie dentaire. Sont exclus, cependant, les générateurs de rayons X servant unique‑ ment à la radiographie au lit du patient excluant toute utilisation en mode sco‑ pie. Un rapport technique démontrant la conformité de l’installation aux exigences de la décision de l’ASN doit être établi par le RAN. Les appareils électriques portables générateurs de rayons X L’ASN et la Commission radioprotection dentaire ont publié une note d’information en mai 2016 rappelant les règles liées à la détention et à l’utilisation d’appareils élec‑ triques portables générateurs de rayons X : « L’exécution d’examens radiologiques en dehors d’une salle aménagée à cet effet doit demeurer l’exception et être justifiée par des nécessités médicales impératives, limitées aux examens peropératoires ou pour des malades intransportables. La pratique de la radiologie en routine dans un cabinet dentaire pourvu d’une installation conforme ne saurait être conduite à l’aide d’appareils mobiles ou portatifs. » Cette position est confortée par celle prise par l’Association européenne des auto‑ rités compétentes en radioprotection (HERCA), pour qui l’utilisation de tels appareils devrait être réservée aux patients non valides, au secteur médico‑légal et aux militaires sur le terrain (Position sta‑ tement on use of handheld portable dental X‑ray equipment – HERCA, juin 2014). L’ASN note l’émergence d’une offre de radiologie mobile pour répondre à des besoins de santé particuliers (prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), population vieillissante, etc.) ou des besoins des territoires confrontés à des déserts médicaux sans disposer à ce jour d’une visibilité sur l’évolution de cette ten‑ dance. Ainsi, des camions circulent pour offrir des soins dentaires (« buccobus ») dans les campagnes, pour venir en appui à des urgences surchargées (camions équi‑ pés de DM permettant de répondre à des urgences en Alsace) ou encore apporter des soins auprès de patients difficilement transportables (acquisition de nouveaux appareils portatifs dentaires pour des rési‑ dents d’Ehpad, patients autistes, etc.). Une expérimentation est en cours dans le cadre du projet ASPHALT regroupant le SAMU de Paris et neuf hôpitaux parisiens, avec des scanners embarqués dans des véhicules d’urgence pour la prise en charge des AVC. 2.5.3 L’état de la radioprotection : focus sur le scanner En France, l’exposition à des fins médi‑ cales représente la première source des expositions artificielles de la population aux rayonnements ionisants, principale‑ ment du fait des examens scanographiques (voir chapitre 1). Les examens d’image‑ rie ont prouvé leur apport, tant pour le diagnostic que pour le traitement. L’enjeu est toutefois d’éviter les examens qui ne sont pas vraiment nécessaires ou sans réel bénéfice pour les patients, ou dont le résultat est susceptible d’être obtenu par d’autres techniques disponibles non irradiantes. Afin de maîtriser l’aug‑ mentation des doses observées au cours des dernières années, deux plans successifs de maîtrise des doses (voir chapitre 1) ont été élaborés ces dernières années. Prise dans ce cadre, la décision n° 2019-DC-660 de l’ASN du 15 janvier 2019 relative à l’assu‑ rance de la qualité en imagerie médicale concourt à la maîtrise des doses en exi‑ geant la mise en œuvre opérationnelle des principes de justification et d’optimisation. L’ASN conduit chaque année une vingtaine d’inspections en scanographie, avec une approche graduée, en ciblant les services d’urgence (le plus souvent partagés avec le service de radiologie) et les scanners pédiatriques en raison de la radiosensi‑ bilité particulière des enfants. De nom‑ breux ESR en scanner se produisent dans les services d’urgence et sont liés à une mauvaise communication ou organisation entre les professionnels des urgences et de la radiologie. Les contrôles menés par l’ASN portent notamment sur la vérifica‑ tion d’une bonne application des exigences définies par la décision n° 2019-DC-660 de l’ASN du 15 janvier 2019 précitée, en par‑ ticulier la justification des examens et l’optimisation des actes. En 2024, 24 inspections ont été menées par l’ASN dans des services détenant des scan‑ ners. La moitié des inspections a révélé des insuffisances de formation des per‑ sonnels à la radioprotection des travail‑ leurs, mais également à la formation à la radioprotection des patients. Ces inspec‑ tions mettent en relief les difficultés des services à mettre en œuvre l’habilitation au poste de travail en lien avec l’usage du scanner. La procédure d’habilitation est souvent initiée pour les paramédicaux avec des grilles en cours de déploiement, mais souvent inachevée pour les person‑ nels médicaux. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2024 243 01 03 04 09 11 12 13 14 15 AN Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 05 06 02 08 10 07
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