Il s’agit principalement des examens du squelette, du thorax et de l’abdomen. La radiologie conventionnelle peut être mise en œuvre dans des installations fixes réser‑ vées au radiodiagnostic ou, ponctuelle‑ ment, à l’aide d’appareils mobiles si la situation clinique du patient le justifie. L’angiographie Cette technique utilisée pour l’explora‑ tion des vaisseaux sanguins fait appel à l’injection d’un produit de contraste radio‑opaque dans les vaisseaux qui per‑ met de visualiser l’arbre artériel (artério‑ graphie) ou veineux (phlébographie). Les techniques d’angiographie bénéficient d’un traitement informatique des images (de type angiographie de soustraction digitale). La mammographie La glande mammaire, de par sa constitu‑ tion et la finesse des détails recherchés lors du dépistage du cancer du sein, nécessite l’utilisation de mammographes, appareils spécifiques de radiologie offrant une haute définition et un contraste élevé. Deux tech‑ niques d’imagerie complémentaires sont actuellement disponibles, l’imagerie pla‑ naire (2D) et l’imagerie par tomosynthèse (3D). Seule l’imagerie planaire, qui fonc‑ tionne sous une faible tension et offre une haute définition et un contraste élevé est, à ce jour, validée par la HAS pour le dépis‑ tage du cancer du sein. Un GT, piloté par la HAS, auquel l’ASN a participé, a évalué la place de la mammographie par tomo‑ synthèse dans la stratégie de dépistage du cancer du sein. Un premier rapport a été publié en 2019 par la HAS portant sur la performance technique de la mammogra‑ phie par tomosynthèse dans le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen. Un second rapport relatif à l’éva‑ luation de la performance et de la place de la mammographie par tomosynthèse dans le programme national de dépistage organisé du cancer du sein a été publié en avril 2023 par la HAS. Il recommande l’in‑ tégration de la mammographie par tomo‑ synthèse (3D) dans le dépistage organisé, à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’image 2D synthétique (2Ds) afin d’améliorer les per‑ formances du dépistage sans augmenter la dose de rayonnements ionisants. L’usage de ces appareils est soumis à des contrôles de qualité définis par l’ANSM. Les contrôles de qualité en imagerie pla‑ naire (2D) sont définis par la décision de l’ANSM du 15 janvier 2020, entrée en vigueur le 15 janvier 2021. L’ASN avait été sollicitée dans ce cadre et avait émis un avis favorable sur le projet de décision relative aux contrôles de qualité interne et externe des installations de mammogra‑ phie numérique. Un travail d’actualisation de cette décision est en cours. La future décision mettra à jour les contrôles réalisés sur les mammographes 2D et introduira des contrôles de qualité externes pour les dispositifs de tomosynthèse. 12. Une indication désigne un signe clinique, une maladie ou une situation affectant un patient, qui justifie l’intérêt d’un traitement médical ou d’un examen médical. L’ASN a saisi, à cet effet, le GPRP en vue d’actualiser les modalités de recueil et les NRD pour la mammographie 2D‑DR et d’en établir pour la tomosynthèse. L’avis rendu par le GPRP en juin 2023 va permettre la mise à jour de la décision n° 2019-DC-0667 de l’ASN du 18 avril 2019 relative aux modalités d’évaluation des doses de rayonnements ionisants délivrées aux patients lors d’un acte de radiologie, de PIR ou de médecine nucléaire et à la mise à jour des NRD associés. La scanographie Les appareils de scanographie, ou tomo‑ densitométrie (TDM), utilisent un faisceau de rayons X émis par un tube en rotation autour du corps du patient, décrivant avec le mouvement de la table un balayage héli‑ coïdal. Ils permettent la reconstitution en trois dimensions des organes, avec une qualité d’image très supérieure à celle des appareils de radiologie conventionnelle. Un examen peut comporter des acquisi‑ tions multiphasiques sur la même localisa‑ tion anatomique ou sur différentes régions anatomiques. Cette technique peut, comme l’IRM, être associée avec l’imagerie fonctionnelle four‑ nie par la médecine nucléaire afin d’ob‑ tenir des images de fusion associant les informations fonctionnelles aux informa‑ tions structurelles. Les technologies développées ces dernières années (comme les scanners multi‑énergies à comptage photonique) rendent les exa‑ mens plus faciles et plus rapides à réaliser, et ont entraîné une extension des possibi‑ lités d’exploration (exemple des acquisi‑ tions volumiques en mode dynamique) et des indications(12). La mise sur le marché d’équipements de scanographie mobiles pour un usage peropératoire est à souli‑ gner, ainsi que l’augmentation des actes interventionnels radioguidés sous scanner. En contrepartie, ces évolutions technolo‑ giques ont entraîné une multiplication des examens, responsables d’une augmentation des doses délivrées aux patients, renforçant la nécessité d’une déclinaison stricte des principes de justification et d’optimisation (voir point 1.3.4). Des progrès techniques permettent toutefois un nouveau mode de reconstruction des images grâce à la reconstruction itérative et à l’apprentissage profond de l’intelligence artificielle. La scanographie peut ainsi bénéficier d’une réduction de dose pour une image de qua‑ lité constante. La déclinaison stricte des principes de justification des actes et d’op‑ timisation des protocoles reste plus que jamais d’actualité. La téléradiologie La téléradiologie est un acte médical à part entière défini dans le code de la santé publique, pratiqué à distance d’un patient par un radiologue effecteur de l’acte répondant à un médecin deman‑ deur. Deux modes d’exercice sont princi‑ palement pratiqués: ∙le télédiagnostic qui est une prise en charge médicale radiologique à distance au service d’un patient en l’absence d’un radiologue sur place, soit en urgence de façon ponctuelle, soit de façon régulière en dehors de l’urgence. Le manipula‑ teur d’électroradiologie prend en charge le patient pour réaliser son exploration radiologique ou scanographique en ayant eu au préalable les consignes du téléradio‑ logue. À l’issue de l’examen, les images sont transmises au téléradiologue afin de formaliser un compte‑rendu du résultat de façon comparable à ce qui aurait été fait par un radiologue sur site ; ∙la téléexpertise se définit comme le recours à un deuxième avis. Le radiologue de proximité qui a validé et réalisé l’exa‑ men ou un médecin demandeur demande un deuxième avis sur les images produites. La téléradiologie ne se résume pas à une simple interprétation des images à dis‑ tance. Son évolution tend à se généraliser pour permettre la continuité de la perma‑ nence des soins, ainsi qu’une réduction des délais de prise en charge. L’organisation de la pratique, son articulation avec les personnels sur place et les responsabilités multiples sont précisées par la contrac‑ tualisation entre la structure de soins et le prestataire de téléradiologie. La HAS a publié en mai 2019 un Guide de bonnes pratiques relatif à la qualité et sécu‑ rité des actes de téléimagerie. Des précisions sont apportées avec des recommandations organisationnelles, techniques et opéra‑ tionnelles. Le Conseil national profession‑ nel de radiologie et d’imagerie médicale (G4) avec le Conseil national de l’Ordre des médecins ont édité en février 2020 une charte de téléradiologie regroupant neuf recommandations générales. Enfin, le G4 a également rédigé un référentiel du métier et des compétences du méde‑ cin radiologue en janvier 2023. Il renforce la place de la téléradiologie dans l’orga‑ nisation régionale des soins et la dispo‑ nibilité, préférentiellement physique, du médecin radiologue. L’ASN vient d’achever en 2024 une étude qu’elle a conduite avec le CEPN, afin notamment d’établir un état des lieux des pratiques en matière de téléradiologie en France, en menant une enquête auprès des utilisateurs de téléradiologie d’une part, et auprès des téléradiologues d’autre part. Les conclusions seront publiées en 2025. 2.5.1.2 Le radiodiagnostic dentaire La radiographie intra‑orale Fixés le plus souvent sur un bras articulé, les générateurs de radiographie de type intra‑oral (le détecteur radiologique est dans la bouche) permettent la prise de cli‑ chés planaires localisés des dents. Ils fonc‑ tionnent avec des tensions et intensités 242 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2024 Les utilisations médicales des rayonnements ionisants
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