pour permettre d’intervenir directe‑ ment au bloc opératoire. Ils permettent une irradiation optimale de la tumeur (dose en une fraction très élevée) tout en préservant au maximum les tissus sains environnants. Cette technique est principalement utilisée en complément d’une radiothérapie externe secondaire dans des cas de tumeurs inextirpables (sarcomes, pancréas, etc.). L’hadronthérapie est une technique de traitement fondée sur l’utilisation de fais‑ ceaux de particules chargées (hadrons dont les protons et les ions carbone), qui per‑ mettent d’assurer la délivrance de la dose de façon très localisée lors des traitements et ainsi une réduction du volume de tissus sains irradiés. En France, seule la proton‑ thérapie est utilisée à des fins cliniques. Selon ses promoteurs, l’hadronthérapie avec des ions carbone serait plus adap‑ tée au traitement des tumeurs les plus radio‑résistantes et pourrait permettre plusieurs centaines de guérisons supplé‑ mentaires chaque année. La radiothérapie adaptative est une technique de radiothérapie qui prend en compte les mouvements et les déforma‑ tions des organes et de la tumeur pen‑ dant la durée du traitement. Le système de planification de traitement recalcule la distribution de la dose avant chaque délivrance de la fraction de traitement du jour, cette nouvelle distribution de dose est acceptée ou non par l’oncologue‑radio‑ thérapeute. Deux sortes de machines per‑ mettent actuellement de réaliser ce type de traitements adaptatifs : ∙l’Ethos® qui utilise l’imagerie 3D obte‑ nue par l’imageur embarqué sur l’accéléra‑ teur (CBCT), pour recalculer la distribution de dose ; ∙les accélérateurs linéaires couplés à une IRM, dits «IRM‑Linac», qui utilise l’image‑ rie IRM pour recalculer la distribution de dose. Grâce à l’IRM, il est possible d’asso‑ cier en plus un suivi en temps réel (gating) du volume cible pendant la délivrance du traitement. Dans ce contexte, l’ASN a souhaité encou‑ rager une démarche d’évaluation de cette nouvelle technique. À cette fin, elle a lancé fin 2023 avec la SFRO et le CNP onco‑ logie‑radiothérapie une étude visant à recueillir les données nécessaires à une évaluation à grande échelle avant la géné‑ ralisation de la technique en France. Un comité de pilotage, auquel participent la HAS, la DGS, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), l’Institut natio‑ nal du cancer (INCa) et l’IRSN, ainsi que la SFRO et le CNP, a été mis en place par l’ASN afin d’assurer la réalisation et le suivi de cette étude dans les règles de l’art de l’évaluation. Tous les centres disposant d’une machine de radiothérapie adaptative ont fait part de leur intérêt pour partici‑ per au projet, dont la méthodologie d’éva‑ luation a été finalisée fin 2024. Il s’agit de l’évaluation de la technique IRM-Linac et de la technique CBCT‑Linac séparément, en évaluant une localisation tumorale d’in‑ térêt pour chaque technique : cancers du pancréas non résécables sur les IRM-Linac et carcinomes urothéliaux de vessie sur les CBCT‑Linac. 2.1.2 Les règles techniques applicables aux installations de radiothérapie externe En raison du débit de dose et de l’énergie des faisceaux importants lors de la déli‑ vrance de la dose au patient, les appareils doivent être implantés dans des salles spécifiquement conçues pour assurer la radioprotection des personnels ; ce sont en fait de véritables casemates (bunker), dont l’épaisseur des parois en béton ordi‑ naire peut varier de 1 à 2,5 mètres. Une installation de radiothérapie se com‑ pose d’une salle de traitement incluant une zone technique où se trouve l’appareil‑ lage, d’un poste de commande extérieur à la salle et, pour certains accélérateurs, de locaux techniques annexes. La protection des locaux, en particulier de la salle de traitement, doit être déterminée de façon à respecter, autour de ceux‑ci, les limites annuelles d’exposition des tra‑ vailleurs et/ou du public. Les conditions actuelles de conception de ces locaux ont été revues en 2019. Une étude spécifique pour chaque installation doit être réalisée par le fournisseur de la machine, en liaison avec le physicien médical et le conseiller en radioprotection (CRP). Elle permet de définir les épaisseurs et la nature des diffé‑ rentes protections à prévoir, qui sont déter‑ minées en tenant compte des conditions d’utilisation de l’appareil, des caractéris‑ tiques du faisceau de rayonnements, ainsi que de la destination des locaux adjacents, y compris ceux situés à la verticale (au‑ dessus ou en dessous de la salle de trai‑ tement). Cette étude doit figurer dans le dossier présenté à l’ASN à l’appui de la demande d’autorisation d’utiliser une installation de radiothérapie. En outre, un ensemble de systèmes de sécurité permet de renseigner l’opéra‑ teur sur l’état de fonctionnement de la machine (tir en cours ou non) et d’assu‑ rer l’arrêt de l’émission du faisceau en cas d’urgence ou d’ouverture de la porte de la salle d’irradiation. Le bunker avec chicane reste la réfé‑ rence, dans la mesure où il permet de réduire le blindage requis à l’entrée des conduits de ventilation et des conduits électriques et offre une meilleure sécu‑ rité en cas de perte de motorisation de la porte ou d’enfermement accidentel de per‑ sonnes. Cependant, si l’exploitant dispose d’un emplacement limité, qui compromet GRAPHIQUE 1 Répartition, par division territoriale de l’ASN, du nombre de centres et d’accélérateurs de radiothérapie externe contrôlés et du nombre de nouvelles autorisations ou de reconductions d’autorisation par l’ASN en 2024 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Centres autorisés (entités juridiques) Accélérateurs Nouvelles autorisations ou reconductions Strasbourg Paris Orléans Nantes Marseille Lyon Lille Dijon Châlons-enChampagne Caen Bordeaux 85 21 20 4 24 4 20 9 19 22 15 14 64 13 9 24 4 25 4 31 14 106 67 77 57 28 26 8 8 7 8 16 7 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2024 221 01 03 04 09 11 12 13 14 15 AN Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 05 06 02 08 10 07
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