également être pris en compte dans l’éva‑ luation des risques (en médecine nucléaire et en laboratoire de biologie). Selon les données collectées en 2023 par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), les domaines médical et dentaire regroupent la majorité des effec‑ tifs suivis : 47 %, soit 122 228 personnes, ont fait l’objet d’un suivi dosimétrique indi‑ viduel. Les effectifs du personnel suivi (classés et non classés) ont globalement diminué de près de 8% par rapport à 2022. Cette baisse s’explique par le fait que les employeurs ne sont plus tenus d’enregis‑ trer les travailleurs non classés dans le Système d’information de la surveillance de l’exposition sur les rayonnements ioni‑ sants (Siseri). Cette tendance devrait se poursuivre dans les années à venir. La dose individuelle moyenne annuelle reçue est de 0,31 millisievert (mSv) dans le médical et 0,26 mSv dans le domaine dentaire. Cette dose est relativement stable sur la période 2015-2023 à l’exception de l’année 2020 où une baisse de 17 % a été constatée en rai‑ son de la crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19 (voir chapitre 1). Parmi les personnels de santé susceptibles d’être exposés et donc suivis en matière de dosimétrie, ceux travaillant en radiologie (72% des effectifs suivis du domaine médi‑ cal tant en radiodiagnostic qu’en radiolo‑ gie interventionnelle) reçoivent une dose individuelle moyenne annuelle de 0,20 mSv. Le personnel de médecine nucléaire, qui représente 5% du personnel de santé suivi, est exposé à une dose individuelle moyenne annuelle corps entier quatre fois plus élevée, estimée à 0,78 mSv. C’est également dans le domaine médical qu’on rencontre la majorité des situations d’exposition des travailleurs aux extrémi‑ tés (mains). Ainsi, 15 403 professionnels médicaux ont bénéficié d’un suivi dosimé‑ trique aux extrémités, par bague ou dosi‑ mètre poignet, ce qui représente 60 % des travailleurs ayant un tel suivi, et environ 60 % de la dose totale aux extrémités. Le secteur de la radiologie présente le nombre de travailleurs suivis le plus important, avec environ 68 % de l’effectif total des personnels du domaine médical suivis par dosimétrie aux extrémités (49 % pour la radiologie interventionnelle et 19 % pour le radiodiagnostic), et contribue à 27 % de la dose totale des expositions aux extrémi‑ tés pour le domaine médical. Le secteur de la médecine nucléaire représente 20 % de l’effectif suivi, pour une contribution de 68 % à la dose totale de ce domaine. Cent quarante‑quatre travailleurs du sec‑ teur dentaire sont suivis pour une dosimé‑ trie aux extrémités et représentent moins de 0,1 % de la dose totale aux extrémités. 2. Le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable – au plus faible niveau que l’on peut raisonnablement atteindre) est apparu pour la première fois dans la publication 26 de 1977 de la CIPR. Il était l’aboutissement d’une réflexion autour du principe d’optimisation de la radioprotection. Au cours des trente dernières années, l’acceptation et la mise en œuvre du principe ALARA ont évolué de manière significative en Europe avec une implication forte de la Commission européenne qui a abouti, en 1991, à la création d’un réseau ALARA européen. La contribution à la dose totale des acti‑ vités interventionnelles est vraisembla‑ blement sous‑estimée, en particulier en raison de lacunes dans le port des dosi‑ mètres aux extrémités au bloc opératoire. Enfin, près de 84 % de l’effectif total de tra‑ vailleurs suivis pour l’exposition au niveau du cristallin exercent dans le domaine des activités médicales, représentant 4 756 tra‑ vailleurs avec une contribution à la dose totale du cristallin de 56 %. La dose indi‑ viduelle moyenne pour les activités médi‑ cales (hors dentaire) est de 1,38 mSv en 2022. Près de deux tiers des effectifs sui‑ vis pour la dosimétrie du cristallin appar‑ tiennent au secteur des PIR qui contribue à 70 % de la dose totale du domaine médi‑ cal. Dans le milieu médical, deux cas de dépassements de valeurs limites d’exposi‑ tion ont été enregistrés par le médecin du travail : un en dose efficace dans le secteur dentaire et un en dose aux extrémités en radiologie interventionnelle (voir chapitre 1). 1.2.2 L’exposition des patients Pour les applications médicales à visée dia‑ gnostique, l’optimisation de l’exposition aux rayonnements ionisants a pour objectif de délivrer la dose minimale permettant d’obtenir une image de qualité suffisante pour obtenir l’information diagnostique pertinente ou réaliser l’acte intervention‑ nel prévu. Pour les applications à visée thérapeutique, il faut délivrer une dose beaucoup plus élevée que pour les applica‑ tions diagnostiques, qui permet d’obtenir la destruction des cellules ciblées, tout en préservant au mieux les tissus sains voisins. Le principe de limitation ne s’appliquant pas aux patients, les principes de justifi‑ cation et d’optimisation (voir point 1.3.4) doivent être appliqués avec d’autant plus de rigueur. En imagerie médicale, les principes d’op‑ timisation et de justification (éviter les examens non nécessaires, ou ceux dont le résultat peut être obtenu par des tech‑ niques non irradiantes de même niveau diagnostique lorsqu’elles sont disponibles) sont au cœur des plans d’action pour la maîtrise des doses délivrées aux patients. Ces plans d’action ont été élaborés par l’ASN en 2011 et 2018, en concertation avec les services du ministère chargé de la santé et les professionnels de santé. Une actualisation du plan d’action 2018 sera effectuée après avoir finalisé le bilan réa‑ lisé avec l’ensemble des parties prenantes. Le principe d’optimisation, défini par l’article L. 1333‑2 du code de la santé publique (voir chapitre 2), connu sous le nom de principe ALARA(2), a conduit, dans le domaine de l’imagerie médicale utilisant des rayonnements ionisants, à introduire le concept de « niveaux de référence diagnostique » (NRD). Ne devant pas être assimilés à des « limites de dose » ou à des « doses optimales », ces niveaux sont établis pour des examens standards et des patients types. Les NRD sont ainsi des indicateurs dosimé‑ triques permettant d’évaluer la qualité des pratiques. La comparaison d’une valeur de NRD à une dose reçue au cours d’un examen indi‑ viduel n’est pas pertinente pour un indi‑ vidu donné, car dans certaines situations, les conditions de réalisation de l’examen peuvent justifier une valeur plus élevée (notamment pour tenir compte de la mor‑ phologie du patient ou d’autres facteurs qui ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque de la procédure). Le prin‑ cipe d’optimisation devrait conduire les responsables d’activité nucléaire (RAN) utilisant de l’imagerie par rayonnements ionisants à constituer leurs propres niveaux de référence locaux (NRL) pour poursuivre l’optimisation de leurs pratiques si cela est compatible avec l’obtention d’une image de qualité diagnostique. L’ASN encourage de telles pratiques et souhaite que les profes‑ sionnels les généralisent dans l’intérêt des patients. La décision n°2019-DC-0667 de l’ASN du 18 avril 2019 fixe les valeurs de NRD et demande aux responsables des services de radiologie et de médecine nucléaire de procéder (ou de faire procé‑ der) à des évaluations dosimétriques pério‑ diques et d’en transmettre les résultats à l’IRSN. Les données recueillies par l’IRSN sont analysées, en vue de la mise à jour des NRD. Cette décision sera modifiée en 2025 pour introduire de nouvelles valeurs de NRD pour la mammographie dite «DR» (Digital Reconstruction) et la mammographie par tomosynthèse, ainsi que des nouvelles valeurs de NRD pour le CBCT (Cone Beam Computed Tomography) dentaire. La dernière étude « ExPRI », qui analyse l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants due aux examens d’imagerie médicale diagnostique, a été publiée par l’IRSN fin 2020. Elle présente les données de l’année 2017, qui sont com‑ parées, en matière d’évolution, à celles de 2012. Ces analyses sont réalisées à partir des actes d’imagerie diagnostique extraits d’un échantillon représentatif des bénéfi‑ ciaires de l’assurance maladie, par moda‑ lité d’imagerie (radiologie conventionnelle, interventionnelle et dentaire, scanner et médecine nucléaire), par région anato‑ mique explorée, par âge et par sexe. On y observe en moyenne une stabilité des expositions (voir chapitre 1, point 3.3). 214 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2024 Les utilisations médicales des rayonnements ionisants
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