et les activités interventionnelles, dont la contribution à la dose totale est encore sous‑estimée, en particulier en raison de lacunes dans le port des dosimètres aux extrémités au bloc opératoire. Enfin, près de 87% de l’effectif de travailleurs suivis pour l’exposition au niveau du cristallin exercent dans le domaine des activités médicales et vétérinaires, représentant 3840 travailleurs avec une dose individuelle moyenne de 1,80 mSv. 69% de ces effectifs suivis pour la dosimétrie du cristallin appartiennent au secteur des PIR (2640 travailleurs en 2020). 1.2.2 L’exposition des patients Pour les applications médicales à visée diagnostique, l’optimisation de l’exposition aux rayonnements ionisants permet de délivrer la dose minimale permettant d’obtenir l’information diagnostique pertinente ou de réaliser l’acte interventionnel prévu. Pour les applications à visée thérapeutique, il faut délivrer la dose la plus forte possible pour obtenir la destruction des cellules tumorales ciblées, tout en préservant au mieux les tissus sains voisins. Le principe de limitation ne s’appliquant pas aux patients, les principes de justification et d’optimisation (voir point 1.3) doivent être appliqués avec d’autant plus de rigueur. En imagerie médicale, les principes d’optimisation et de justification (éviter les examens non nécessaires, ou ceux dont le résultat peut être obtenu par des techniques non irradiantes de même niveau diagnostique lorsqu’elles sont disponibles) sont au cœur des plans d’action pour la maîtrise des doses délivrées aux patients. Ces plans d’action ont été élaborés par l’ASN en 2011 et 2018, en concertation avec les services du ministère des Solidarités et de la Santé et les professionnels de santé (voir chapitre 1, point 3.3). Le principe d’optimisation, défini par l’article L. 1333‑2 du code de la santé publique (voir chapitre 2), connu sous le nom de principe ALARA, a conduit, dans le domaine de l’imagerie médicale utilisant des rayonnements ionisants, à introduire le concept de «niveaux de référence diagnostique » (NRD). Ne devant pas être assimilés à des « limites de dose » ou à des «doses optimales », ces niveaux sont établis pour des examens standards et des patients types. Les NRD sont ainsi des indicateurs dosimétriques de la qualité des pratiques, destinés à identifier les examens sur lesquels doivent porter prioritairement les efforts d’optimisation. Ils ne devraient pas être dépassés sans justification pour des procédures courantes. La décision n°2019-DC-0667 de l’ASN du 18 avril 2019 fixe les valeurs de NRD et demande aux responsables des services de radiologie et de médecine nucléaire de procéder (ou de faire procéder) à des évaluations dosimétriques périodiques et d’en transmettre les résultats à l’IRSN. Les données recueillies par l’IRSN sont analysées, en vue de la mise à jour des NRD. La dernière étude « ExPRI », qui analyse l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants due aux examens d’imagerie médicale diagnostique, a été publiée par l’IRSN fin 2020. Elle présente les données de l’année 2017, qui sont comparées, en termes d’évolution, à celles de 2012. Ces analyses sont réalisées à partir des actes d’imagerie diagnostique extraits d’un échantillon représentatif des bénéficiaires de l’assurance maladie, par modalité d’imagerie (radiologie conventionnelle, interventionnelle et dentaire, scanner et médecine nucléaire), par région anatomique explorée, par âge et par sexe. On y observe globalement en moyenne une stabilité des expositions (voir chapitre 1, point 3.3). 2. ICRP Publication 84. Ann. ICRP 30. ICRP Supporting Guidance 2. Ann. ICRP 31. ICRP Publication 90. Ann. ICRP 33. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37, ICRP Publication 105. Ann. ICRP 37. 1.2.3 L’exposition de la population L’impact des applications médicales des rayonnements ionisants est susceptible de concerner : ∙ les personnes du public, à proximité des installations qui émettent des rayonnements ionisants ; ∙ les personnels des réseaux d’assainissement et des stations d’épuration susceptibles d’être exposés à des effluents produits par des services de médecine nucléaire ; ∙ les personnes participant au réconfort d’un patient. Les doses estimées liées à l’impact des rejets des services de médecine nucléaire sur la population (personnes extérieures à l’établissement de santé) sont de quelques dizaines de microsieverts (µSv) par an pour les personnes les plus exposées, notamment les personnels travaillant dans les réseaux d’assainissement et les stations d’épuration (études IRSN, 2005 et 2014). En 2015, l’IRSN a développé l’outil CIDRRE (Calcul d’impact des déversements radioactifs dans les réseaux), qui permet aux services de médecine nucléaire et aux laboratoires de recherche d’estimer, avec des hypothèses raisonnablement majorantes, des valeurs de dose enveloppes pour les personnels des systèmes d’assainissement, sur la base des activités administrées par les services. En cas d’examen réalisé sur une femme enceinte, l’embryon ou le fœtus exposé in utero est considéré comme une personne du public, pour laquelle les limites de dose au public sont applicables. Les femmes enceintes ignorant leur grossesse représentent un tiers des événements significatifs de radioprotection (ESR) déclarés annuellement à l’ASN, soit environ 200 cas par an (voir point 2.7). Les examens d’imagerie délivrent habituellement des doses à l’utérus inférieures à 100 milligrays (mGy), valeur en deçà de laquelle aucun surcroît de malformation ni de diminution du quotient intellectuel n’a, jusqu’à présent, été décelé en comparaison des risques spontanés (estimés à 3%)(2). En médecine nucléaire, une source de radionucléide est administrée au patient, qui peut ensuite émettre des rayonnements ionisants et exposer les personnes de son entourage. Afin de maîtriser cette exposition, la réglementation a introduit la notion de « contraintes de dose ». Pour s’assurer du respect de ces contraintes de dose, des mesures de débit d’équivalent de dose ambiant peuvent être effectuées avant la sortie d’un patient ayant bénéficié d’un traitement ou d’un examen de médecine nucléaire. Dans la pratique clinique, les services de médecine nucléaire conditionnent la sortie des patients ayant reçu une forte activité (application thérapeutique) à un débit d’équivalent de dose d’environ 20 microsieverts par heure (µSv/h) à 1 m (recommandations du Groupe permanent d’experts pour la radioprotection dans les applications médicales – oct. 2017). Dans l’attente de la décroissance de l’activité, une hospitalisation du patient dans une chambre radioprotégée est généralement nécessaire. 1.2.4 L’impact sur l’environnement En médecine nucléaire, les sources radioactives administrées aux patients vont suivre une décroissance physique (période physique issue de ses propriétés physico‑chimique) mais également une élimination biologique (issue du métabolisme biologique, comme tout médicament). Les patients ayant reçu une injection éliminent, principalement par voie urinaire, une partie de la radioactivité administrée. Les services de médecine nucléaire sont conçus et organisés pour la collecte, l’entreposage et l’élimination des déchets et effluents radioactifs produits dans l’installation, notamment pour les radionucléides contenus dans les urines des patients (voir point 2.3.2) et sont tenus d’établir un plan de gestion des effluents et des déchets (PGED) détaillant leurs collectes, Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2021 209 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 08 07 13 04 10 06 12 14 03 09 05 11 02 AN 01
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