Gammagraphie : des accidents graves à l’étranger En France, les accidents en gammagraphie restent limités en nombre et en conséquences depuis mars 1979, où un accident avait conduit à l’amputation de la jambe d’un ouvrier qui avait ramassé et mis dans sa poche une source d’iridium-192 de 518 gigabecquerels (GBq). Cet incident avait entraîné un renforcement de la réglementation en vigueur à l’époque. Ceci ne doit pas être perçu comme un acquis. L’ASN exerce une veille sur les accidents survenus à l’étranger qui ont eu parfois eu des effets graves. Parmi les exemples récents dont l’ASN a eu connaissance et qui confirment les risques auxquels des actions inappropriées peuvent exposer les opérateurs : ཛྷ en 2020 aux États‑Unis, un radiologue et deux aides radiologues effectuant des contrôles non destructifs dans une unité de production d’asphalte ont été exposés à des doses corps entier de 636, 104 et 26 millisieverts (mSv) en tentant de réintégrer la source dans le projecteur de gammagraphie alors que la gaine d’éjection avait été écrasée lors de la chute d’un support provenant d’une cuve de stockage. L’événement a été classé au niveau 2 de l’échelle INES ; ཛྷ en 2019, en Espagne, un employé d’une société de contrôle non destructif a été exposé à environ 200 mSv (corps entier) en accédant à un bunker de gammagraphie alors que la source d’iridium-192 n’était pas en position de sécurité. Le dispositif d’asservissement de l’ouverture de porte permettant d’interdire l’accès au bunker en cas d’émission de rayonnements ionisants n’a pas fonctionné en raison de la défaillance du système de mesure de l’ambiance radiologique. L’événement a été classé au niveau 2 de l’échelle INES. La même année, un accident similaire a eu lieu en Allemagne : deux employés ont été respectivement exposés à 100 et 30 mSv (corps entier) en accédant à un bunker de gammagraphie alors que la source d’iridium-192 n’était pas en position de sécurité et que la vérification de l’ambiance radiologique n’avait pas été effectuée. L’événement a été classé au niveau 2 de l’échelle INES ; ཛྷ en 2016, en Turquie, après l’utilisation d’un appareil de gammagraphie, il semble que les opérateurs n’aient pas vérifié le bon retour de la source en position de sécurité. Un adolescent de 16 ans a trouvé la source le lendemain du contrôle et l’a conservée jusqu’à son domicile, où plusieurs personnes ont indiqué l’avoir manipulée. Au total, 20 personnes auraient été exposées, la personne la plus exposée aurait reçu 1 gray (Gy). L’événement a été classé au niveau 2 de l’échelle INES ; ཛྷ en 2015, en Iran, deux opérateurs ont été exposés à des doses efficaces respectives de 1,6 et 3,4 Gy. La source du gammagraphe (iridium-192 de 1,3 térabecquerels – TBq) s’est décrochée et est restée bloquée dans la gaine d’éjection sans qu’ils s’en aperçoivent. Les opérateurs ont ensuite passé la nuit dans leur véhicule à proximité de la gaine d’éjection et de la source ; ཛྷ en 2014, au Pérou, un employé a été exposé à 500 mSv (corps entier) et 25 Gy sur la hanche gauche en déplaçant une gaine d’éjection et un collimateur sans s’être aperçu que la source était décrochée du câble de télécommande et était restée dans le collimateur (iridium-192, 1,2 TBq, 30 minutes d’exposition) ; ཛྷ en 2013, en Allemagne, un employé d’une société de contrôle non destructif a été exposé à plus de 75 mSv (corps entier) et 10 à 30 Gy aux extrémités (mains) en essayant de débloquer une source dans une gaine d’éjection ; ཛྷ en 2012, un employé péruvien a été admis à l’hôpital Percy, à Clamart, à la suite d’une exposition de 1 à 2 Gy (corps entier) et 35 Gy à la main (70 Gy au bout des doigts) après avoir manipulé à mains nues une gaine d’éjection sans s’assurer de la position de la source ; ཛྷ en 2011, cinq travailleurs bulgares ont été admis à l’hôpital Percy, à Clamart, pour mise en œuvre de traitements lourds à la suite d’irradiations de l’ordre de 2 à 3 Gy dues à une erreur de manipulation d’un appareil de gammagraphie qu’ils pensaient déchargé de sa source ; ཛྷ en 2011, aux États‑Unis, un apprenti radiologue a décroché la gaine d’éjection et s’est aperçu que la source dépassait du projecteur. Il a essayé de repousser la source dans l’appareil avec son doigt. L’estimation de la dose reçue aux extrémités est de 38 Gy. La perte de contrôle de la source en gammagraphie La gammagraphie est une technique de contrôle non destructif consistant à positionner une source radioactive à proximité de l’élément à contrôler, de façon à obtenir un film radiographique permettant ensuite, par lecture du film, un contrôle de qualité de la pièce. La perte de contrôle de la source est l’une des principales causes d’accidents dans ce domaine. Elle peut conduire à de fortes expositions des travailleurs se trouvant à proximité, voire du public en cas de travaux en zone urbaine. Cette perte de contrôle se rencontre principalement dans deux situations : ཛྷ la source radioactive reste bloquée dans la gaine d’éjection. L’origine du blocage est souvent liée à la présence de corps étrangers dans la gaine ou à une dégradation de la gaine ; ཛྷ le porte‑source contenant le radionucléide n’est plus solidaire de la télécommande. Le câble reliant source et télécommande n’est pas correctement raccordé et la source ne peut plus être manœuvrée. En France, les gammagraphes répondent à des prescriptions techniques plus strictes que les standards internationaux. Toutefois, les défaillances de matériel ne peuvent pas être écartées, notamment en cas de mauvais entretien des appareils. Ces dernières années, de mauvaises manipulations ont parfois également été observées à la suite d’incidents de blocage de sources. 256 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2020 08 – LES SOURCES DE RAYONNEMENTS IONISANTS ET LES UTILISATIONS INDUSTRIELLES, VÉTÉRINAIRES ET EN RECHERCHE DE CES SOURCES
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