∙ la téléexpertise, qui est un échange d’avis entre deux radiologues, l’un demandant à l’autre « radiologue expert » à distance (téléradiologue) de confirmer ou d’infirmer un diagnostic, de déterminer une orientation thérapeutique ou encore de guider la réalisation de l’examen à distance. Les modes de transmission sont sécurisés et permettent le maintien du secret médical et de la qualité des images. La téléradiologie met en œuvre des responsabilités multiples, qui doivent être précisées dans la convention qui lie le médecin réalisateur de l’acte au téléradiologue. L’acte de téléradiologie constitue un acte médical à part entière, comme tous les autres actes d’imagerie, et ne se résume pas à une simple interprétation à distance d’images. La téléradiologie s’inscrit donc dans l’organisation générale des soins encadrée par le code de la santé publique et obéit aux règles de déontologie en vigueur. La charte de téléradiologie éditée par le Conseil professionnel de la radiologie française (G4) a été réactualisée en 2020. Cette quatrième version fait évoluer la charte à la lumière des pratiques et de la réglementation en vigueur, en particulier en matière de données de santé à caractère personnel, et des recommandations de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Elle précise l’organisation des deux volets de la téléradiologie (télédiagnostic et téléexpertise). Par ailleurs, un guide de bonnes pratiques relatif à la qualité et sécurité des actes de téléimagerie a été publié en mai 2019 par la Haute Autorité de santé (HAS). La HAS y réalise une mise au point importante sur le bon usage des «examens d’imagerie médicale avec interprétation à distance». Il a la particularité de traiter également de la télémédecine nucléaire, mise en place dans le but d’assurer un maillage homogène du territoire. Ce guide ne prend pas en compte la mammographie, qui ne peut être faite en téléradiologie, car elle nécessite un examen clinique de la patiente comprenant une palpation. 6.1.2 Le radiodiagnostic dentaire La radiographie intra‑orale Fixés le plus souvent sur un bras articulé, les générateurs de radiographie de type intra‑oral (le détecteur radiologique est dans la bouche) permettent la prise de clichés planaires localisés des dents. Ils fonctionnent avec des tensions et intensités faibles et un temps de pose très bref, de l’ordre de quelques centièmes de seconde. Cette technique est le plus souvent associée à un système de traitement et d’archivage numérique de l’image radiographique. La radiographie panoramique dentaire La radiographie panoramique dentaire (orthopantomographie) donne, sur une même image, l’intégralité des deux maxillaires par rotation du tube radiogène autour de la tête du patient durant quelques secondes. La tomographie volumique à faisceau conique Dans le domaine de la radiologie dentaire, la tomographie volumique à faisceau conique (3D) se développe très rapidement dans tous les domaines, en raison de la qualité exceptionnelle des images délivrées (résolution spatiale de l’ordre de 100 microns). En contrepartie de performances diagnostiques supérieures, ces appareils délivrent des doses significativement plus élevées qu’en radiologie dentaire conventionnelle. Les appareils électriques portables générateurs de rayons X L’ASN et la Commission radioprotection dentaire ont publié une note d’information en mai 2016 rappelant les règles liées à la détention et à l’utilisation d’appareils électriques portables générateurs de rayons X. « L’exécution d’examens radiologiques en dehors d’une salle aménagée, à cet effet, doit demeurer l’exception et être justifiée par des nécessités médicales impératives, limitées aux examens peropératoires ou pour des malades intransportables. La pratique de la radiologie en routine dans un cabinet dentaire pourvu d’une installation conforme ne saurait être conduite à l’aide d’appareils mobiles ou portatifs. » Cette position est confortée par celle prise par l’Association européenne des autorités compétentes en radioprotection (Heads of the European Radiological protection Competent Authorities – HERCA), pour qui l’utilisation de tels appareils devrait être réservée aux patients non valides, au secteur médico‑légal et aux militaires sur les terrains d’actions (Position statement on use of handheld portable dental X‑ray equipment – HERCA, juin 2014). 6.2 Les règles techniques d’aménagement des installations de radiodiagnostic médical et dentaire Les installations de radiologie Une installation de radiologie comprend le plus souvent un générateur (bloc haute tension, tube radiogène) associé à un socle assurant le déplacement du tube (le statif), un poste de commande et une table ou un fauteuil d’examen. Les installations mobiles, mais utilisées couramment dans un même local, telles que les générateurs de rayons X utilisés dans les blocs opératoires, sont considérées comme des installations fixes. Les installations radiologiques doivent être aménagées conformément aux dispositions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017 mentionnée au point 4.2. Cette décision s’applique à toutes les installations de radiologie médicale, y compris la scanographie et la radiologie dentaire. Sont exclus, cependant, les générateurs de rayons X servant uniquement à la radiographie au lit du patient excluant toute utilisation en mode scopie. Un rapport technique démontrant la conformité de l’installation aux exigences de la décision de l’ASN est à établir par le responsable de l’activité nucléaire. 6.3 L’état de la radioprotection : focus sur le scanner Plus de 900 établissements détiennent 1 245 équipements et disposent d’une autorisation de l’ASN. Le graphique 15 présente la répartition des scanners par zone géographique couverte par les divisions territoriales de l’ASN, ainsi que la répartition des 185 autorisations instruites en 2020. Dans un rapport publié en septembre 2018, l’IRSN relève que l’âge moyen du parc de scanners est plus élevé dans le secteur public que dans le secteur privé. En 2020, 30 inspections ont été réalisées par l’ASN. Dix‑huit ont porté spécifiquement sur des sites ayant des scanners prenant en charge des patients arrivés aux urgences ou des patients pédiatriques (que le scanner soit dédié à ces activités ou non). L’une de ces 18 inspections a été réalisée totalement à distance. Ces inspections visent à vérifier les exigences définies par la décision n° 2019-DC-660 de l’ASN du 15 janvier 2019 relative à l’assurance de la qualité en imagerie médicale. La majorité des établissements inspectés relèvent du secteur public (11/18). Sept d’entre eux disposent d’un scanner dédié à l’activité des urgences. Selon les informations recueillies, le nombre d’actes moyen est de l’ordre de 8026 par an et par scanner. L’organisation du service des urgences incluant l’accès au scanner, notamment en nuit profonde (entre minuit et 6 heures du matin), est systématiquement formalisée. Des procédures précisent les modalités de prise en charge des patients à risque pour 12 des établissements, quatre ont des procédures orales et deux n’en ont aucune. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2020 235 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07
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