Rapport de l'ASN 2020

SYNTHÈSE Même si seulement 28% des services de radiothérapie ont été inspectés en 2020, dont un quart à distance du fait de la crise sanitaire, les inspections de l’ASN en radiothérapie confirment que les fondamentaux de la sécurité sont en place (contrôles des équipements, formation des professionnels, politique de gestion de la qualité et des risques) et les démarches d’assurance de la qualité déployées de manière satisfaisante. Les analyses de risque a priori restent toujours relativement théoriques et insuffisamment actualisées en amont d’un changement organisationnel et technique. Si les fréquences d’inspection ont été allégées pour prendre en compte les progrès réalisés par les centres de radiothérapie, certains services présentant des fragilités ou des enjeux particuliers continueront à faire l’objet d’une attention particulière et de suivis plus rapprochés en 2021. Les contrôles effectués en 2020 ont permis de constater que les conditions de radioprotection se sont notablement améliorées dans les centres ayant fait l’objet d’une mise en demeure de l’ASN ou d’une surveillance renforcée au cours des années précédentes. La survenue d’événements, tels que des erreurs de côté ou encore de fractionnement, avec parfois de graves conséquences pour la santé, révèle toujours des fragilités organisationnelles et la nécessité d’évaluer régulièrement les pratiques. 3. La curiethérapie La curiethérapie permet de traiter, de façon spécifique ou en complément d’une autre technique de traitement, des tumeurs cancéreuses. Cette technique consiste à implanter, au contact ou à l’intérieur des tumeurs solides à traiter, des radionucléides, exclusivement sous forme de sources scellées. Les principaux radionucléides employés en curiethérapie sont l’iridium-192 et l’iode-125. La curiethérapie met en œuvre trois types de techniques (détail­ lées ci‑après) en fonction des indications. 60 centres de curiethérapie sont autorisés par l’ASN, dont 50 utili­ sent la technique de haut débit de dose. En 2020, l’ASN a délivré 13 autorisations. Pour la plupart, il s’agissait de mise à jour de l’autorisation existante. 3.1  La présentation des techniques 3.1.1 La curiethérapie à bas débit de dose (ou Low Dose‑Rate – LDR) ∙ délivre des débits de dose compris entre 0,4 et 2 grays par heure (Gy/h) ; ∙ au moyen de sources d’iode-125, sous forme de grains, implantées de façon permanente ou de sources de césium-137 à application temporaire. Indications : ∙ Traitement de cancers de la prostate. Mis en place de façon permanente dans la prostate du patient, les grains ont une acti­ vité unitaire comprise entre 10 et 30 mégabecquerels (MBq). Un traitement nécessite environ une centaine de grains, soit une activité totale de 1 à 2 gigabecquerels (GBq). ∙ Traitement de certaines tumeurs ophtalmiques par implants temporaires d’iode-125 placés dans un insert en silicone (8 à 24 grains par disque), recouvert d’un disque en or‑titane. La taille des grains est la même que pour le traitement de la prostate, mais l’activité est supérieure (environ 200 MBq par grain). Les implants sont posés au bloc opératoire sous anes­ thésie générale et le traitement dure de 1,5 jour à une semaine, en hospitalisation. ∙ Traitement de tumeurs de l’endomètre ou du col utérin par curiethérapie au césium-137. Le traitement se passe dans une chambre d’hospitalisation protégée à l’aide d’un projecteur de sources de césium-137 (activité d’environ 8,2 GBq). Le traite­ ment dure de 2 à 5 jours en hospitalisation. Cette technique est très peu utilisée, au profit de la technique de curiethérapie à débit de dose pulsé. 3.1.2 La curiethérapie à débit de dose pulsé (ou Pulsed Dose‑Rate – PDR) ∙ délivre des débits de dose compris entre 2 et 12 Gy/h ; ∙ au moyen de sources d’iridium-192 présentant une activité maximale de 18,5 GBq et mise en œuvre avec un projecteur de source spécifique. Indications : principalement les cancers gynécologiques, plus rarement les cancers des bronches, de l’œsophage et, exception­ nellement, du sein et de la prostate. Cette technique nécessite l’hospitalisation du patient durant plusieurs jours dans une chambre ayant des protections radio­ logiques adaptées à l’activité maximale de la source radioactive utilisée. Elle repose sur l’utilisation d’une seule source radioactive se déplaçant pas à pas et s’arrêtant dans des positions et pour des durées prédéterminées. Les doses sont délivrées par séquence de 5 à 20 minutes, voire 50 minutes, toutes les heures pendant la durée du traitement prévu, d’où la dénomination de curiethérapie pulsée. La curiethérapie pulsée présente des avantages en matière de radioprotection : ∙ pas de manipulation des sources ; ∙ pas d’irradiation continue, ce qui permet la réalisation des soins aux patients sans irradiation du personnel ou interruption du traitement. En revanche, il est nécessaire d’anticiper de possibles situations accidentelles liées au fonctionnement du projecteur de source et au débit de dose élevé délivré par les sources utilisées. 3.1.3 La curiethérapie à haut débit de dose (ou High Dose‑Rate – HDR) ∙ délivre des débits de dose supérieurs à 12 Gy/h ; ∙ au moyen de sources d’iridium-192 présentant une activité maximale de 370 GBq et mise en œuvre avec un projecteur de source spécifique (certains projecteurs utilisent une source de cobalt-60 de haute activité). Indications : principalement les cancers gynécologiques, moins fréquemment le traitement des cancers de la prostate, les cancers bronchiques et exceptionnellement les cancers ORL. Il existe également une indication pour cette technique dans le traitement des cicatrices chéloïdes. 220 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2020 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS

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