basse énergie variant de 50 à 200 kilovolts (kV). Ces faisceaux de basse énergie sont adaptés pour le traitement des cancers cutanés, car la dose qu’ils délivrent décroît rapidement en profondeur. 2.1.6 La radiothérapie peropératoire La radiothérapie peropératoire associe la chirurgie et la radiothérapie, la dose de rayonnement étant délivrée au bloc opératoire sur le lit tumoral au cours d’une intervention chirurgicale. Elle constitue principalement une technique de traitement des petits cancers du sein. En avril 2016, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié les résultats de l’évaluation de cette pratique et a conclu que les éléments ne sont pas, à ce stade, réunis pour proposer une prise en charge par l’assurance maladie. Elle considérait qu’il convient de poursuivre les études cliniques et médico‑économiques pour disposer de données cliniques, notamment à plus long terme. Cette technique, mise en œuvre depuis 4 ans, se développe peu et son évaluation se poursuit. De nouveaux dispositifs de radiothérapie peropératoire par électrons, disposant du marquage CE, ont été mis sur le marché. L’intérêt de leur utilisation, lié à une irradiation optimale de la tumeur à traiter tout en préservant au maximum les tissus sains environnants, ainsi que leur déploiement en France, feront l’objet d’une évaluation. Ce type de dispositifs doit être examiné par le Comité d’analyse des nouvelles techniques et pratiques médicales utilisant des rayonnements ionisants (Canpri) en 2021. 2.1.7 L’hadronthérapie L’hadronthérapie est une technique de traitement fondée sur l’utilisation de faisceaux de particules chargées, protons et noyaux de carbone, dont les propriétés physiques particulières permettent d’assurer une distribution de dose très localisée lors des traitements (pic de Bragg). En comparaison avec les techniques existantes, la dose délivrée au voisinage de la tumeur à irradier est moindre, le volume de tissu sain irradié est donc drastiquement réduit. L’hadronthérapie permet le traitement spécifique de certaines tumeurs. En juin 2016, l’INCa a publié un rapport sur les indications et capacités de traitement en protonthérapie. L’hadronthérapie par protons est utilisée actuellement en France dans trois centres : ∙ à l’Institut Curie d’Orsay (équipement modifié en 2016) ; ∙ au Centre Antoine‑Lacassagne à Nice (nouvel équipement installé en 2016) ; ∙ au Centre François‑Baclesse (projet ARCHADE) à Caen (mis en service en 2018). Selon ses promoteurs, l’hadronthérapie avec des noyaux de carbone serait plus adaptée au traitement des tumeurs les plus radiorésistantes et pourrait apporter plusieurs centaines de guérisons supplémentaires chaque année. L’avantage biologique revendiqué serait dû à la très forte ionisation en fin de trajectoire de ces particules, associée à un effet moindre sur les tissus traversés avant l’atteinte du volume cible. 2.2 Les règles techniques applicables aux installations de radiothérapie externe Les appareils doivent être implantés dans des salles spécifiquement conçues pour assurer la radioprotection des personnels ; ce sont en fait de véritables casemates (l’épaisseur des parois peut varier de 1 mètre à 2,5 mètres de béton ordinaire). Une installation de radiothérapie se compose d’une salle de traitement incluant une zone technique où se trouve l’appareillage, d’un poste de commande extérieur à la salle et, pour certains accélérateurs, de locaux techniques annexes. La protection des locaux, en particulier de la salle de traitement, doit être déterminée de façon à respecter, autour de ceux‑ci, les limites annuelles d’exposition des travailleurs et/ou du public. Une étude spécifique pour chaque installation doit être réalisée par le fournisseur de la machine, en liaison avec le physicien médical et le conseiller en radioprotection. Cette étude permet de définir les épaisseurs et la nature des différentes protections à prévoir, qui sont déterminées en tenant compte des conditions d’utilisation de l’appareil, des caractéristiques du faisceau de rayonnements, ainsi que de la destination des locaux adjacents, y compris ceux situés à la verticale (au‑dessus ou en dessous de la salle de traitement). Cette étude doit figurer dans le dossier présenté à l’ASN à l’appui de la demande d’autorisation d’utiliser une installation de radiothérapie. En outre, un ensemble de systèmes de sécurité permet de renseigner l’opérateur sur l’état de fonctionnement de la machine (tir en cours ou non) et d’assurer l’arrêt de l’émission du faisceau en cas d’urgence ou d’ouverture de la porte de la salle d’irradiation. L’ASN a saisi l’IRSN en 2019 afin d’évaluer les conditions actuelles de conception des locaux abritant des installations de radiothérapie externe, en particulier le bunker avec chicane. Ce dernier reste la référence, dans la mesure où il permet de réduire le blindage requis à l’entrée des conduits de ventilation et des conduits électriques et offre une meilleure sécurité en cas de perte de motorisation de la porte ou d’enfermement accidentel de personnes. Cependant, si l’exploitant dispose d’un emplacement limité, qui compromet l’installation de l’accélérateur, une chicane réduite, voire l’absence de chicane est envisageable sous certaines conditions restrictives. Un nouveau dispositif médical dénommé ZAP‑X® est en cours de marquage CE. Il est destiné à des irradiations intracrâniennes du type « radiochirurgie ». Le caractère innovant présenté par le fabricant réside dans l’autoblindage de cet accélérateur qui ne nécessiterait pas une installation dans un bunker. Ce dispositif a été présenté au Canpri, des informations complémentaires, principalement sur la radioprotection des professionnels, sont attendues. Cet appareil devra faire également l’objet d’une évaluation de la part de la HAS. 2.3 L’état de la radioprotection en radiothérapie externe Depuis 2007, la sécurité des soins en radiothérapie constitue un domaine prioritaire de contrôle de l’ASN. Un programme d’inspections a été défini pour la période 2020‑2023, et ses orientations ont été communiquées aux sociétés savantes et administrations concernées. Les inspections portent sur la capacité des centres à déployer une démarche de gestion des risques et, selon la situation rencontrée par les inspecteurs, la gestion des compétences, ainsi que la mise en œuvre de nouvelles techniques ou pratiques et la maîtrise des équipements. L’ASN a poursuivi son approche graduée du contrôle : ∙ en diminuant, au vu des progrès réalisés dans la maîtrise de la sécurité des soins, la fréquence moyenne des inspections, qui a ainsi été portée, à partir de 2016, à une fois tous les quatre ans (au lieu de trois ans précédemment) ; ∙ en maintenant une fréquence plus élevée pour les centres présentant des fragilités ou des enjeux, notamment pour certains centres ayant nécessité des inspections renforcées (Institut de cancérologie Lucien Neuwirth à Saint‑Priest‑en‑Jarez, hôpital privé des Peupliers à Paris) et une surveillance renforcée pour le Centre privé de radiothérapie de Metz, devenu Institut privé de radiothérapie de Metz, courant 2019, à la suite de sa cession. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2020 215 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07
RkJQdWJsaXNoZXIy NjQ0NzU=