Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er octobre et le 31 décembre 2014

Publié le 11/03/2015 à 11:00

Note d'information

Entre le 1er octobre et le 31 décembre 2014, 44 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

42 événements en radiothérapie externe et 2 événements en curiethérapie ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique au cours du traitement.

La majorité des événements a entraîné l’exposition d’une zone non prévue et avait pour origine une anomalie de positionnement du patient résultant d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter.

Parmi ces événements :

4  concernent la mise en forme incorrecte du faisceau résultant de :

  • l’oubli d’un accessoire de traitement ou de l’utilisation d’un cache inapproprié ;
  • le contourage inapproprié de la zone à traiter.

6 événements, dont 1 en curiethérapie, concernent la réalisation d’une séance de traitement d’un patient à la place d’un autre, consécutive à :

  • l’interversion de deux patients ; 
  • une homonymie.

6 événements, dont 1 en curiethérapie, ont conduit à délivrer une dose non conforme au plan de traitement. Ils avaient pour origine :

  • le fractionnement incorrect de la dose prescrite ;
  • le traitement d’une localisation avec les faisceaux prévus pour une autre localisation ;
  • le positionnement incorrect de la source par erreur de programmation d’un dispositif utilisé en curiethérapie.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :

  • pour le positionnement du patient, à :
    • augmenter la fréquence de la réalisation des images de contrôle de positionnement ;
    • changer de système de tatouage en utilisant une nouvelle encre pour réaliser des marques de centrage plus fines ;
    • réduire les tolérances sur la position de la table de traitement dans le système de vérification et d’enregistrement des paramètres.
  • en curiethérapie, pour éviter la réalisation de séances non conformes à la planification de traitement, à:
    • réduire le nombre de paramètres à saisir dans le logiciel de traitement ;
    • réviser la fiche concernant la réalisation des curiethérapies afin de faciliter la vérification entre les données manuscrites et les données saisies dans le logiciel de traitement.
  • pour la réduction des erreurs de dose, à :
    • améliorer la formation des médecins à l’utilisation des outils de contourage des volumes cibles, en constituant des binômes composés d’un médecin sénior et d’un médecin junior.
  • pour la réduction des erreurs d’identification, à :
    • utiliser un système d’identification par code-barres.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils contribuent à la rédaction d’un bulletin[1] à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin, élaboré périodiquement par l’ASN en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 7, paru en mars 2015, a pour thème « Record and Verify : défaut d'enregistrement».

En complément de ce bulletin, l’ASN édite une fiche[2] d’information appelée "Retour d’expérience" qui a pour but d’alerter les professionnels sur un événement significatif déclaré à l’ASN et d’éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de cette fiche est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres. La fiche n°2, intitulée «Blocage de la source en curiethérapie à haut débit de dose», est parue en décembre 2014.

 

[1] Bulletin La sécurité du patient

[2] Fiches "Retour d’expérience"

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017