Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er janvier et le 31 mars 2015

Publié le 01/06/2015 à 15:30

Note d'information

Entre le 1erjanvier et le 31 mars 2015, 37 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

351 événements en radiothérapie externe et 2 événements en curiethérapie ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique au cours du traitement.

La majorité des événements (23) a entraîné l’exposition d’une zone non prévue et avait pour origine une anomalie de positionnement du patient résultant d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter.

5  événements concernaient la mise en forme incorrecte du faisceau résultant :

  • du paramétrage erroné des dimensions d’ouverture du collimateur ;
  • de l’utilisation d’un cache dans le mauvais sens ;
  • de l’oubli d’un accessoire de traitement sur une séance.

5 événements, ayant conduit à délivrer une dose non conforme au plan de traitement, avaient pour origine :

  • le fractionnement incorrect de la dose totale prescrite ;
  • la réalisation du traitement  avec des paramètres incorrects sur une séance.

3 événements concernaient la réalisation d’une séance de traitement d’un patient à la place d’un autre, consécutive :

  • à l’interversion de deux patients ;
  • au traitement avec les paramètres d’un autre patient. 

Un événement en curiethérapie résultait d’un positionnement incorrect de la source sur une séance de traitement.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :

  • pour le positionnement du patient :
    • à renforcer son information sur le déroulement de sa séance, notamment sur l’immobilité qu’il doit respecter ;
    • à prendre des photographies précises des points de repères lors de la réalisation du scanner de repérage ;
    • à utiliser des encres de couleurs différentes lorsqu’il existe plusieurs champs à traiter ;
    • à utiliser un adhésif transparent couvrant les points de repérage lorsqu’ils sont labiles ;
  • en curiethérapie, pour s’assurer de la réalisation correcte du traitement :
    • à mettre en place une check-list destinée à renforcer le contrôle du positionnement de la source lors de la planification et la délivrance du traitement.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils contribuent à l’élaboration d’un bulletin2 à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin, élaboré périodiquement par l’ASN en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 7, paru en mars 2015, a pour thème « Record and Verify : défaut d'enregistrement ». Le prochain numéro, à paraitre en juin 2015, portera sur les problèmes survenus en curiethérapie de débit de dose pulsée et de haut débit de dose.

En complément de ce bulletin, l’ASN édite une fiche3 d’information intitulée "Retour d’expérience" qui a pour but d’alerter les professionnels sur un événement significatif déclaré à l’ASN et d’éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de cette fiche est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres. La deuxième fiche, intitulée « Blocage de la source en curiethérapie à haut débit de dose », est parue en novembre 2014.

1. Ces 35 événements correspondent à 106 séances de traitement. Près de 2 000 000 séances de radiothérapie externe sont dispensées chaque année en France  (source Inca avril 2015).

2. Consulter la page dédiée aux bulletins "La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès"

3. Consulter la page dédiée aux fiches "Retour d'expérience"

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017