Avis d'incidents affectant un patient en radiothérapie

Le 19 octobre 2023, un fournisseur de logiciel de calcul dosimétrique pour la curiethérapie a informé ses clients qu’il avait détecté un défaut dans le paramétrage d’arrondi de l’épaisseur des coupes tomodensitométriques (scanner/CT) importées pour la planification dosimétrique des traitements de curiethérapie. Cette erreur concerne 230 patients. Compte tenu des écarts de dose qui en résultent, aucune conséquence clinique n’est attendue.

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur. Afin d’éviter les dommages aux tissus sains des organes voisins de la tumeur, aussi appelés organes « à risque », il est nécessaire de les identifier et de planifier un parcours des faisceaux limitant autant que possible leur exposition. Des niveaux d’exposition à ne pas dépasser pour les différents organes, appelés « contraintes de dose », ont été définis par la profession[1].

Le 27 janvier 2023, l’établissement IRIDIS situé à Marseille a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Un patient a reçu, en totalité, un traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques au niveau d’une lésion nodulaire du poumon gauche en place de la lésion du poumon droit qui était prévue.

Lors d’une curiethérapie à haut débit de dose comprenant trois séances de traitement, un dysfonctionnement lors de la deuxième séance réalisée en janvier 2021 a donné lieu à l’administration d’une dose supérieure à 150 grays à la peau, selon les calculs de l’établissement réalisés avec des hypothèses majorantes, sur une partie du corps qui ne devait pas être soumis à une irradiation.

Le 23 avril 2021, l’établissement Sainte-Catherine Institut du Cancer Avignon Provence d’Avignon a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour une centaine de patients.

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 18 mars 2015 par le Centre Antoine Lacassagne à Nice d'un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques.

Le 31 juillet 2013, l’hôpital Clairval de Marseille a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) une erreur concernant la dose délivrée à un patient lors d’une radiothérapie.

Le 22 décembre 2011, le centre Antoine Lacassagne à Nice a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident relatif à une erreur de fractionnement de la dose délivrée lors du traitement d’une pathologie oculaire d’un patient par protonthérapie.

Dans le cadre de sa démarche visant à détecter les évènements pouvant survenir lors de traitement de radiothérapie, le Centre Antoine Lacassagne a été amené à déclarer le 18 février 2008 5 incidents à l'ASN survenus entre novembre 2007 et février 2008.