Avis d'incidents affectant un patient en radiothérapie

22 avis d'incidents

Publié le 11/12/2023

Institut de radiothérapie des hautes énergies - centre de radiothérapie d'Avicenne 93000 Bobigny

Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients d’un accélérateur de radiothérapie externe

Le 11 juillet 2023, l’Institut de radiothérapie de hautes énergies (Bobigny 93) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son établissement, ayant affecté le traitement de six patients à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients utilisé lors des séances de radiothérapie externe.

Publié le 24/06/2021

Institut de cancérologie H.Hartmann (Institut hospitalier franco-britannique) 92300 Levallois-Perret

Surdosage lors d’un traitement de radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 26 mai 2021, d’un surdosage survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé à l’Institut de radiothérapie et de radiochirurgie Henri Hartmann (Hauts-de-Seine).

Publié le 22/06/2021

Centre hospitalier La Pitié-Salpêtrière 75013 Paris

Erreur d’identification d’une patiente en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 4 juin 2021, d’un événement significatif de radioprotection concernant une erreur d’identification d’une patiente dans le cadre d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris.

Publié le 14/10/2020

Centre hospitalier Saint-Louis 75010 Paris

Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 7 août 2020 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde de l’oreille, réalisé au service de radiothérapie de l’hôpital Saint-Louis à Paris.

Publié le 30/03/2020

Centre médical de Forcilles 77150 Ferolles-Attilly

Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 24 janvier 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la sphère ORL par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Forcilles (77) de la Fondation Cognacq-Jay. L’hôpital Forcilles fonctionne en partenariat avec le Centre Hospitalier Sud Francilien, où ont lieu les consultations médicales initiales de radiothérapie.

Publié le 05/03/2017

Chi de Poissy / Saint-Germain-en-Laye (Site de Saint-Germain-en-Laye) 78100 Saint-Germain-en-Laye

Erreur de côté lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.

Publié le 13/01/2016

Centre hospitalier intercommunal de Créteil 94000 Créteil

Erreur de latéralité sur la prescription lors d’une radiothérapie

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Créteil.

Publié le 22/12/2015

Crlcc Institut Curie 75005 Paris

Erreur de contourage lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 21 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’Institut Curie – Paris (5ème).

Publié le 22/12/2015

Clinique de la Porte de Saint-Cloud 92100 Boulogne-Billancourt

Superposition de deux champs d’irradiation sur l’ensemble des séances de traitement

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 14 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie externe relatif à une superposition de deux champs d’irradiation qui auraient dû être jointifs sur l’ensemble des séances de traitement.

Publié le 16/10/2013

Centre hospitalier La Pitié-Salpêtrière 75013 Paris

Erreur de volume cible lors d’une radiochirurgie

Le 10 septembre 2013, l’unité de radiochirurgie du Groupe Hospitalier de la Pitié – Salpêtrière (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris) a informé l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) d’un incident survenu lors d’une radiochirurgie. Le traitement comprenait une seule séance d’irradiation, conduisant à délivrer la totalité de la dose prescrite en une fois sur une partie d’un nerf crânien.

Publié le 13/08/2013

Institut Curie - Centre de protonthérapie d'Orsay 91400 Orsay

Erreur de volume lors d’un traitement par protonthérapie

Le 19 juin 2013, le Centre de protonthérapie d’Orsay a informé l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) d’un incident survenu lors du traitement d’un œil d’un patient.

Publié le 14/10/2010

Centre d'oncologie la Theuillerie - Centre de radiothérapie de Ris-Orangis (CRRO) 91130 Ris-Orangis

Incident de radiothérapie lors du traitement d’un patient

Le 22 août 2010, l’ASN a été informée de la survenue d’un incident au Centre d'oncologie "La Theuillerie" de Ris-Orangis dans l’Essonne lors du traitement d’un patient.

Un traitement mixte associant deux types de faisceaux de rayonnement (photons et électrons), prévus pour être délivrés en 2 phases successives dissociées, n’a pas été réalisé conformément à la planification. En effet, pendant 10 séances, le patient a reçu une dose correspondant à la somme de deux séances, l'une planifiée en phase 1 et l'autre planifiée en phase 2. La dose totale prescrite a toutefois été respectée.

Publié le 02/09/2010

Centre hospitalier Henri Mondor 94000 Créteil

Erreur de positionnement d'un patient lors d'un traitement par radiothérapie

Le 10 février 2010, le centre hospitalier universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne) a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient en conditions stéréotaxiques. Durant les quatre premières séances, le patient a été décalé de 2,5 cm dans le sens tête-pieds par rapport au positionnement initialement prévu.