Les activités contrôlées dans le domaine médical

Depuis plus d’un siècle, la médecine fait appel, tant pour le diagnostic que pour la thérapie, à des rayonnements ionisants produits par des générateurs électriques ou par des radionucléides en sources scellées ou non scellées.

Les doses

Le produit dose.surface (PDS) est l’unité la plus utilisée en radiologie (et donc pour les actes radioguidés). Son utilisation est facile, du fait que le PDS est indépendant de la distance entre le patient et la source. En effet, la dose comme la surface varient avec le carré de la distance, l’une dans un sens et l’autre dans l’autre, les variations s’annulent. Pour ces raisons, c’est le PDS qui est reporté sur le compte rendu d’acte. Le PDS s’affiche directement sur la plupart des machines.

Illustration du produit dose.surface
Illustration du produit dose.surface

Il est souvent exprimé en Gy.cm² et ses multiples (μGy.m²) mais également hélas en fonction des constructeurs en cGy.cm2 et ses multiples. Un facteur 100 sépare le Gy.cm² du cGy.cm2 (1 Gy.cm²=100 cGy.cm2).

Le PDS pour des actes très courts peu dosants (moins d’une minute de scopie) se situe aux alentours de 5 à 10 Gy.cm². A l’opposé, le PDS pour des actes très longs (environ 60 minutes de scopie) se situe aux alentours de 250 à 300 Gy.cm². Les PDS pour des actes intermédiaires (5 à 10 minutes de scopie) se situent aux alentours de 50 Gy.cm². Une artériographie cérébrale délivre de 20 à 30 Gy.cm². Il s’agit là de repères indiquant seulement des ordres de grandeur, les doses pouvant à l’évidence varier fortement selon la région anatomique, les réglages de la machine (fréquence de pulse, dose par pulse, etc.), la corpulence du malade, et la façon d’utiliser l’appareil (inclinaison du tube etc.).

Le sujet de la dose au patient est complexe, et il faut de l’habitude et des précautions pour manier les différents concepts, dont le PDS est seulement une traduction commode. En termes de dose, il ne faut pas confondre la dose efficace corps entier, la dose à l’entrée, la dose au point de référence (15 cm en dessous de l’isocentre), la dose à la peau, le pic de dose à la peau, etc.

Le passage d’une unité à l’autre nécessite l’emploi de coefficients, différents selon les organes et les régions anatomiques. On peut indiquer très approximativement qu’à un PDS de 200 Gy.cm² (correspondant à un acte très long sous scopie), correspondrait une dose à l’entrée de l’ordre de 2 Gy, et une dose efficace (corps entier) de l’ordre de 40 mSv. Ce niveau de dose efficace reste très faible lorsqu’on considère le risque associé (aucun effet démontré en dessous de 100 mSv), mais dépasse de loin les doses délivrées lors d’autres utilisations médicales des rayonnements ionisants, hors thérapie. A titre de comparaison, une radiographie du poumon délivre 0,05 mSv (dose efficace), une urographie intraveineuse ou une radiographie du rachis lombo-sacré environ 2 mSv, un scanner crânien ou une scintigraphie osseuse environ 5 mSv, un scanner abdomino-pelvien ou un examen TEP au Fluor 18 environ 15 mSv, et un angioscanner des membres inférieurs environ 20 mSv.

Un risque radiologique

Utilisé sans mesure et sans réflexion, le radioguidage exposerait aux mêmes risques que les autres techniques utilisant les rayonnements ionisants, avec des effets certes très rares, soit à court terme à type de radiodermite (effets "déterministes"), ou à plus long terme, à type de cancer par exemple (effets "aléatoires").

Certains actes interventionnels longs, au cours desquels la fluoroscopie est utilisée sur des plages longues (de l’ordre de la demi-heure ou de l’heure), peuvent exposer assez fortement les patients et les opérateurs.

Au regard des risques que comportent les actes nécessitant l’utilisation des rayonnements ionisants, la radioprotection des patients repose sur deux principes :

  • la justification des actes, qui consiste à ne pas utiliser le radioguidage lorsque d’autres voies - chirurgie mini-invasive par exemple ou d’autres moyens d’imagerie (échographie, IRM) - sont possibles ou plus appropriées) ;
  • l’optimisation, qui consiste à réduire au maximum les doses reçues par le patient lors de l’acte.

Les principaux facteurs de limitation et d’optimisation des doses pour les patients

Les leviers pour minimiser les doses tout en conservant une image suffisamment informative pour permettre à l’opérateur de réaliser correctement son geste sont nombreux.

Certains concernent la géométrie des faisceaux (distance tube-détecteur, distance tube-patient, distance détecteur-patient, variation des incidences au cours d’une intervention…), d’autre l’énergie propre du rayon X (réglage de la tension et de la charge, filtration additionnelle…), d’autres enfin intéressent les réglages propres à l’acquisition des images (cadence d’image, dose au détecteur, courbe de régulation, dose par pulse, usage du zoom…).

Des protocoles d’acquisition des images sont définis permettant d’optimiser les doses.

De plus, pour les actes à enjeu de radioprotection, les opérateurs peuvent prendre en compte les doses délivrées lors des interventions précédentes dans la décision d’intervenir, définir des seuils d’alerte de dose au cours des interventions (seuil d’alerte, seuil d’arrêt de la procédure, seuil de suivi du patient), s’interroger sur leurs pratiques de radioprotection (revues dosimétriques, analyse des pratiques professionnelles en matière de dose délivrée…).

Tout ceci s’apprend et nécessite l’aide de spécialistes de la dose et des rayons. C’est la raison pour laquelle la formation à la radioprotection des patients et l’intervention du physicien médical sont les deux éléments-clefs de cette optimisation des doses et des machines.

Les obligations réglementaires en matière de radioprotection des patients

La radioprotection des patients est l’ensemble de ce qui est fait pour protéger le patient, lorsque des rayonnements ionisants sont utilisés sur le corps humain en médecine. Tous ces facteurs de minimisation des doses, d’optimisation des doses et des réglages participent à la radioprotection des patients. La plupart de ces facteurs sont portés par des obligations réglementaires du code de la santé publique, contrôlées par l’ASN.

L’ASN s’assure ainsi que les professionnels s’interrogent sur les réglages et choisissent les meilleurs, que les contrôles qualité des machines sont réalisés, que des radiophysiciens médicaux interviennent et qu’ils disposent de moyens suffisants pour leurs missions, que les professionnels sont formés à la radioprotection des patients et au maniement des machines, et enfin que les équipes évaluent régulièrement leurs pratiques.

Date de la dernière mise à jour : 04/05/2017