Incident de niveau 2 Erreur de procédure sur les centrales de Dampierre, du Bugey et de Tricastin.

L'Adjoint au directeur
DSIN-GRE/ADIR n° 076/2000

L'Autorité de sûreté nucléaire a classé au niveau 2 de l'échelle des événements nucléaires (INES), sur proposition d'EDF, un incident qui a été déclaré les 23 et 26 juin 2000 sur les centrales nucléaires de Dampierre (Loiret), du Tricastin (Drôme) et du Bugey (Ain).

 L'Autorité de sûreté nucléaire a mené des inspections les 26 et 27 juin respectivement sur les centrales de Dampierre et du Tricastin pour procéder à l'examen des faits et à une première analyse de cet incident.

1- Les faits

 Cet incident consiste en une fermeture prématurée, durant la phase de mise à l'arrêt du réacteur, des vannes d'un système de sauvegarde (le système d'injection de sécurité).

 En effet, la disponibilité de ce système est encore requise par les spécifications techniques d'exploitation, durant cette phase d'arrêt, pour faire face à un éventuel accident de fuite du circuit primaire assurant le refroidissement du réacteur.

 Il apparaît que cet incident résulte de l'application d'une procédure de conduite erronée et non conforme aux règles de conduite élaborées par EDF au niveau national.

 Les " règles de conduite normale " élaborées par l'échelon national d'EDF et transmises à l'Autorité de sûreté nucléaire sont satisfaisantes : elles prévoient la fermeture des vannes du système d'injection de sécurité au cours de l'arrêt au moment où le circuit primaire passe en dessous de la pression de 5 bars. Les procédures erronées établies par les sites de Dampierre, Bugey et Tricastin autorisaient les opérateurs à procéder à cette fermeture plusieurs heures auparavant.

 La procédure erronée a été appliquée à 5 reprises sur le site de Dampierre depuis février 1999 avant que l'erreur ne soit détectée. Le retour d'expérience rapide vers les autres sites EDF, a conduit à détecter la même erreur de procédure à la centrale du Tricastin et à la centrale du Bugey, où les vannes du système d'injection de sécurité ont été fermées prématurément respectivement lors de 10 et 6 mises à l'arrêt.

 Il apparaît que les centrales de Dampierre et du Bugey ont en fait recopié la procédure du site du Tricastin, erreur comprise, bien que les différentes étapes de validation interne de ces procédures semblent avoir été, formellement tout au moins, respectées sur chacun de ces sites.

2- Première analyse de l'Autorité de sûreté nucléaire

 L'Autorité de sûreté considère que le problème de fond de cette affaire réside dans le manque de rigueur avec lequel chaque site décline, sous forme de procédures locales destinées aux opérateurs, les règles de conduite rédigées au niveau national, ainsi que dans l'encadrement qui en est assuré par les services centraux d'EDF, y compris en ce qui concerne les pratiques informelles d' " échanges " de procédures entre des sites semblables.

 L'Autorité de sûreté nucléaire met également en cause l'insuffisante attitude interrogative des équipes de conduite des sites : celles de Dampierre ne se sont interrogées qu'à la sixième reprise sur la validité d'une procédure conduisant à exécuter un acte contraire aux spécifications techniques d'exploitation. Quant aux équipes du Tricastin et de Bugey, elles n'ont détecté l'erreur qu'après la réaction de Dampierre.

 Les conséquences potentielles de cet incident sur la sûreté sont, en revanche, très limitées : même si les vannes du système d'injection de sécurité sont fermées et que la mise en service automatique de l'injection de sécurité est de ce fait empêchée, on peut estimer qu'en cas de besoin, les opérateurs de conduite auraient pu procéder rapidement à la réouverture de ces vannes sans conséquence sur l'éventuel déroulement ultérieur d'un accident de fuite du circuit primaire (le contrôle de l'ouverture des vannes est prévu dans les procédures incidentelles, ces vannes étant commandées depuis la salle de commande).

 Suite à cet incident, EDF a lancé une campagne de vérification des procédures de conduite normale sur les réacteurs de 900 MW et l'Autorité de sûreté nucléaire en contrôlera le bon déroulement.

 Cet incident constitue le premier incident de niveau 2 sur l'échelle INES en France au cours de l'année 2000 ; il y a eu trois incidents de niveau 2 en 1999 (irradiation d'un salarié à Tricastin, non-conformité générique sur les groupes électrogènes diesels des réacteurs de 1300 MW, mise hors service de circuits de sauvegarde lors de l'inondation de la centrale du Blayais).

Pour le Directeur de la Sûreté
des Installations Nucléaires
l'Adjoint au Directeur
 
 
 
 

Jérôme GOELLNER