Incident de curiethérapie au CHU d'Amiens

Publié le 20/10/2006 à 00:00

Note d'information

Le 2 juin 2006, l'ASN a été informée par le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens de l'oubli d'une source d'iridium 192 implantée sur un patient traité par curiethérapie à bas débit de dose au sein du service de radiothérapie.
 
Soigné pour un cancer de la gorge, ce patient a reçu en une seule fois la dose des deux séquences de traitement qui lui avaient été prescrites. Une vingtaine de personnes employées au CHU ainsi que des membres de la famille qui ont côtoyé le patient ont été faiblement exposés.
 
Le 5 juin 2006, l'ASN a procédé à une visite de contrôle du service de radiothérapie concerné pour préciser les circonstances de cet incident. Les investigations préliminaires de l'ASN ont mis en évidence une anomalie dans la gestion des sources radioactives ainsi qu'une utilisation inappropriée des appareils de contrôle de la radioactivité.
 
Pour éviter que ce type d'événement se reproduise, l'ASN a demandé au CHU d'Amiens d'améliorer le suivi des sources radioactives utilisées et plus spécialement les contrôles à la fin d'un traitement par curiethérapie. L'ASN a informé la SFRO (Société française de radiothérapie oncologique) et la SFPM (Société française de physique médicale) des circonstances de cet incident en vue d'une diffusion de retour d'expérience aux professionnels. Parallèlement, l'ASN a saisi son appui technique, l'IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire), afin de procéder à une évaluation des doses de rayonnements reçues par les différentes personnes exposées.
 
L'ASN rappelle que la curiethérapie à bas débit de dose permet de traiter, de façon spécifique ou associée à d'autres techniques de traitement, des tumeurs cancéreuses. Les sources d'iridium 192, qui se présentent le plus souvent sous la forme de fils, sont destinées aux applications interstitielles (à l'intérieur des tissus) ou endocavitaires (à l'intérieur de cavités naturelles). Les sources sont mises en place sur le patient pendant son hospitalisation. Elles sont retirées à la fin du traitement. Lorsque le patient quitte l'hôpital, un contrôle doit être effectué afin de vérifier que toutes les sources d'iridium ont été enlevées.

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017