Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er octobre et le 31 décembre 2011

Publié le 12/03/2012 à 17:21

Note d'information

Entre le 1er octobre et le 31 décembre 2011, 391 événements significatifs de radioprotection survenus en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans incidence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

Chacun de ces événements a concerné un seul patient.

La majorité des événements (22 sur 39) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue et résultant :

  • d’une erreur de décalage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter (13) ;
  • d’une erreur d’interprétation d’image de référence dans le logiciel de traitement (3) ;
  • d’une erreur de champ à traiter (3) ;
  • d’une erreur liée à une position inadéquate des lames du collimateur (1) ;
  • d’une erreur de saisie de hauteur de table dans le logiciel de traitement (1) ;
  • d’une erreur sur le point de tatouage (1).

 Onze événements concernent une erreur d’identification de patients par :

  • une confusion entre deux patients (8) ;
  • une erreur d’importation dans le logiciel de traitement de l’image de référence de positionnement du patient (2) ;
  • une erreur d’utilisation de cache personnalisé (1).

 Trois événements sont dus à une erreur de mise en forme du faisceau par :

  • une utilisation d’un cache mal positionné ;
  • une saisie incorrecte des dimensions des caches ;
  • une taille de champ non-conforme à celle prescrite.

Enfin, trois événements concernent une erreur de dose liée à :

  • un fractionnement de la dose de traitement différent de celui prescrit ;
  • un nombre de séances de traitement supérieur à celui prescrit ;
  • une erreur de programmation de la dose d’un champ d’irradiation.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement effectuée par le centre.

Les mesures correctives pour la période considérée ont consisté, notamment :

  • à revoir l’organisation du binôme des manipulateurs au poste de traitement ;
  • à rappeler la procédure de vérification d’identité du patient ;
  • à optimiser la qualité des images de centrage réalisées avec le faisceau de traitement ;
  • à élaborer des procédures pour la réalisation des images de contrôle notamment dans les zones vertébrales ;
  • à rédiger une procédure formalisant la fabrication des caches.

Pour en savoir plus :

  • Consulter les précédentes notes d'information trimestrielles
  • Consulter l'échelle ASN-SFRO pour la prise en compte des événements de radioprotection affectant les patients dans le cadre d'une procédure de radiothérapie.

1. Ces 39 événements significatifs de radioprotection correspondent à 104 séances de traitement de radiothérapie pour lesquelles une erreur s’est produite. Pour information, environ un million de séances sont délivrées chaque trimestre.

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017