Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l'ASN, classés au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO - 3ème trimestre 2008

Publié le 03/12/2008 à 00:00

Note d'information

Le 1er juillet 2008, l’ASN, la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) et la Société française de physique médicale (SFPM) ont mis à jour et validé, après un an d’utilisation à titre expérimental, l’échelle de classement ASN/SFRO pour la prise en compte des événements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie.
 
Depuis cette date, les événements classés au niveau 1 de l’échelle ASN/SFRO, dont l’ASN rendait initialement compte par un avis d’incident systématique, sont synthétisés dans un bilan trimestriel global publié sur le site Internet de l’ASN. Les événements classés au niveau 1 et relatifs à une cohorte de patients ainsi que ceux classés à un niveau supérieur ou égal à 2 continuent de faire l’objet d’une information nominative sur le site Internet de l’ASN.
 
Entre le 1er juillet et le 30 septembre 2008, dix événements ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements correspondent à une anomalie de positionnement du patient (7 cas), à une erreur d’identification de patients survenue lors d’une seule séance de radiothérapie (2 cas), à l’oubli d’un cache de plomb lors d’une séance pour un seul faisceau de traitement (1 cas). Ces événements de niveau 1 ont eu une conséquence dosimétrique mais, ayant été détectés au cours du traitement, sont sans conséquence clinique attendue pour les patients.
 
Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN, soit dans le cadre d’inspections particulières, soit lors de l’inspection annuelle que l’ASN conduit dans tous les centres de radiothérapie. Pour chacun de ces événements, l’ASN a examiné l’ensemble des mesures correctives proposées. Ces mesures ont consisté par exemple à renforcer les procédures de sélection des dossiers informatiques des patients, le contrôle des données relatives au positionnement ou encore à automatiser certaines vérifications, telle que le positionnement de la table de traitement, à l’aide d’un logiciel de vérification et d’enregistrement des paramètres de traitement.
 

Contact presse :
 ASN : Evangelia Petit, tél : 01 40 19 86 61, evangelia.petit@asn.fr

 

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017