Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er janvier et le 31 mars 2013

Publié le 20/06/2013 à 12:53

Note d'information

Entre le 1er janvier et le 31 mars 2013, 42 événements significatifs de radioprotection1 en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

Ces 42 événements ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique. 39 ont eu lieu au cours d’un traitement de radiothérapie externe et 3 lors d’un traitement de curiethérapie.

La majorité des événements (27/42) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue et résultant soit :

  • d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter (23) ;
  • d’une erreur d’interprétation des images de contrôle (2) ;
  • d’une erreur de saisie d’un paramètre dans le logiciel de traitement (2) ;

1 événement en curiethérapie est lié à l’état du patient, particulièrement agité pendant l’application du traitement.

7 événements concernent une erreur de mise en forme du faisceau résultant :

  • de la mise en place incorrecte d’un accessoire de traitement, de son omission ou de l’utilisation de celui prévu pour un autre patient (6) ;
  • de la confusion entre plusieurs champs à irradier (1).
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4 événements concernent une erreur d’identification de patients consécutive à :

  • une interversion entre deux patients (3) ;
  • une erreur de sélection de dossier dans le logiciel d’enregistrement et de vérification des paramètres de traitement (1).
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Enfin, 4 événements sont dus à une erreur de dose, lors d’une ou plusieurs séances, ou liés à une erreur de fractionnement de la dose.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils sont exploités dans le cadre d’un bulletin2 à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin élaboré périodiquement par l’ASN, en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 4 est consacré à « Quels évènements déclarer à l’ASN ? ».

L’ASN constate que les événements les plus fréquents sont liés à une anomalie de positionnement du patient, les causes sont essentiellement d’origine humaine et organisationnelle.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :

  • pour le positionnement du patient :
    • à réduire les tolérances sur les écarts admissibles de déplacement de la table lors du repositionnement ;
    • à mettre en place une « check-list » de vérification du positionnement du patient ;
    • à réaliser la séance de traitement après validation systématique des images de contrôles de (re)positionnement, en particulier pour les patients particulièrement agités ;
    • à utiliser un seul logiciel d’enregistrement et de vérification des données au lieu de deux distincts ;
  • pour l’identitovigilance :
    • à ne sélectionner le dossier de traitement dans le système « Record & Verify »2 qu’après présentation, par le patient, de la convocation sur laquelle figurent des éléments d’identification tel qu’un code-barres.
  • pour respecter la géométrie du faisceau et associée à l’utilisation des accessoires de traitement :
    • à inclure un message informatique d’alerte en cas d’absence de l’accessoire de traitement.

Pour en savoir plus :

1. Ces 42 événements significatifs de radioprotection correspondent à 64 séances délivrées. Chaque trimestre, plus de 400 000 séances sont délivrées en radiothérapie. (Source : INCA, Situation de la radiothérapie en 2011, juin 2012)

2. Logiciel de planification dosimétrique transmettant à l’accélérateur les données nécessaires à la réalisation du traitement, enregistrant les paramètres en fin de la séance de traitement et vérifiant la conformité des données d’entrée avec les données de sortie.

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017