Accident de radiothérapie externe à Tours

Publié le 20/02/2007 à 00:00

Note d'information

Le 28 décembre 2006, l'ASN a été informée par le CHRU de Tours d'un accident survenu dans le service d'oncologie et de radiothérapie.
 
Entre septembre et octobre 2004, un patient a été surexposé lors d'un traitement par radiothérapie externe en raison de la superposition anormale de deux champs d'irradiation qui auraient du rester jointifs. Des signes cliniques anormaux, diagnostiqués en novembre 2006, et la vérification des données du traitement par l'établissement ont mis en évidence que le patient a reçu une dose totale supérieure à celle initialement prévue.
 
Le patient a été informé de l'événement et fait l'objet d'un suivi médical par le CHRU de Tours.
 
La division de l'ASN d'Orléans a procédé, conjointement avec la DDASS d'Indre et Loire et l'IRSN, à une inspection les 11 et 25 janvier 2007 afin d'établir la chronologie et les circonstances de l'événement.
 
Ces inspections ont mis en évidence, dans le cas de ce patient, des insuffisances en matière d'organisation, notamment dans les modalités de contrôle, et dans la transmission des informations au sein de l'équipe du service. En conséquence, l'ASN a demandé à l'établissement la mise en place de mesures correctives.
 
A la demande de l'ASN, le service a procédé à une évaluation clinique et dosimétrique de 163 patients présentant des pathologies malignes similaires ou des pathologies ayant nécessité un traitement mettant en oeuvre des faisceaux jointifs et non superposés, sur la période de janvier 2003 à décembre 2006. Cette évaluation n'a pas révélé d'anomalies laissant supposer qu'un autre patient ait pu être surexposé.
 
Le 22 janvier 2007, l'ASN avait fait part de sa préoccupation concernant les accidents et incidents de radiothérapie déclarés en 2005 et 2006 et avait mobilisé les professionnels pour mettre en place des mesures de prévention.
 
Lire le communiqué de presse de l'ASN du 23 janvier 2007.

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017