Centre Hospitalier d'Epinal : déclaration à l'ASN de nouveaux cas de surexposition de patients en radiothérapie survenus entre 1989 et 2000

Publié le 07/09/2007 à 00:00

Note d'information

L'ASN a été informée le 26 juillet 2007 de la découverte de nouveaux cas de surexposition de patients en radiothérapie au Centre Hospitalier Jean Monnet à Epinal.
 
Ces signalements interviennent dans le cadre de la surveillance mise en place en mars 2007 à la demande du ministre chargé de la Santé à la suite des accidents survenus à l'hôpital d'Epinal.
 
L'analyse du dossier technique conduite par l'hôpital a révélé que la surexposition provenait de l'inadaptation d'un logiciel développé par le service de radiothérapie lors de la mise en route en 1989 d'une nouvelle méthode de positionnement du patient. Cette erreur semble avoir été reproduite de façon systématique jusqu'en juillet 2000.
 
 Il s'agit donc d'une 3ème erreur découverte dans ce service de radiothérapie. Les deux précédentes portaient l'une sur une mauvaise utilisation d'un autre logiciel de traitement (CADPLAN), l'autre sur une utilisation excessive de l'imagerie de contrôle lors des séances de radiothérapie.
 
Les investigations menées à Epinal par la division de Strasbourg de l'ASN et de l'Agence Régionale d'Hospitalisation, le 9 août 2007, ont permis de confirmer la première évaluation réalisée par l'hôpital : parmi les 4 500 patients concernés par l'erreur entre 1989 et 2000, un taux maximum de surdosage de 7 % pour un groupe d'environ 300 patients traités entre 1999 et 2000 a été mis en évidence.
 
Les éléments recueillis par l'ASN ont été portés à la connaissance de la ministre chargée de la santé dans le courant du mois d'août et ont servi ensuite à la préparation des actions qu'elle a annoncées ce matin.
 
L'ASN poursuivra ses actions concernant l'hôpital d'Epinal et sera notamment attentive aux résultats de la surveillance médicale mise en place.
 
L'ASN procèdera également dans les prochains jours à un classement sur l'échelle expérimentale ASN/SFRO des différents événements survenus à l'hôpital Jean Monnet et qui lui ont été déclarés depuis juillet 2006.
 

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017