Fuite d’une canalisation transportant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie interne vectorisée

Publié le 06/05/2019

Médical - Patients

Institut Bergonié - 33000 Bordeaux - Gironde (33)

Le 11 avril 2019, l’Institut Bergonié à Bordeaux a déclaré à l’ASN un événement significatif pour la radioprotection relatif à une fuite observée sur une canalisation transportant des effluents radioactifs sortant des chambres d’hospitalisation utilisées pour les traitements par radiothérapie interne vectorisée (RIV).

Le service de médecine nucléaire de l’Institut Bergonié réalise couramment des traitements de patients à l’aide de sources radioactives non scellées, notamment de l’iode-131. Au cours de leur traitement, les patients sont hospitalisés dans des chambres radioprotégées, spécialement aménagées pour récupérer les effluents liquides contaminés par l’iode radioactif, notamment les urines des patients (par le moyen de toilettes « séparatives »). Ces effluents liquides radioactifs sont collectés et dirigés vers des cuves d’entreposage à des fins de décroissance radioactive. Après un temps suffisant permettant le respect des valeurs limites réglementaires d’activité radioactive, ces cuves peuvent être vidangées dans le réseau public de collecte des eaux usées.

Le 11 avril 2019, une tâche humide a été observée sur la voie de circulation située sous les chambres de RIV. Après analyse, le personnel de l’institut a identifié la présence d’iode-131, confirmant ainsi une fuite d’effluents radioactifs survenue sur le réseau connectant les chambres aux cuves de décroissance.

Les conseillers en radioprotection de l’institut ont rapidement sécurisé la zone en vue de prévenir tout risque de contamination du personnel ou du public et ont condamné la chambre d’hospitalisation connectée à la canalisation inétanche.

Cet événement n’a pas eu de conséquence significative en matière de radioprotection des travailleurs, du public et de l’environnement. Néanmoins l’ASN note qu’un incident concernant une fuite sur le même réseau de transport des effluents radioactifs avait déjà été déclaré par l’établissement en 2018.

En raison de la répétition d’événements relatifs à des fuites sur les canalisations d’effluents radioactifs provenant des chambres de RIV, qui révèle un défaut de surveillance et de maintenance préventive de l’installation, cet événement est classé au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

La canalisation a été réparée entre le 12 avril et le 2 mai, ce qui a permis de rétablir l’étanchéité du réseau.

Au-delà de ces réparations immédiates, l’institut devra réaliser une analyse approfondie de l’événement, en vue de définir les actions à mettre en œuvre pour éviter que l’incident se reproduise.

L’ASN rappelle la lettre circulaire du 17 avril 2012 adressée à l’ensemble des services de médecine nucléaire présentant les enseignements issus des retours d’expérience de ce type d’événement et les actions à mettre en œuvre, notamment en terme de surveillance et de maintenance préventive des réseaux d’effluents radioactifs.

Classement INES de l'incident

0 1 2 3 4 5 6 7

Date de la dernière mise à jour : 14/05/2019