Mauvaise gestion des accès à une zone dangereuse pour les travailleurs

Publié le 26/06/2018

Usine de production de radioéléments artificiels (CIS bio international) - Fabrication ou transformation de substances radioactives - Cis-Bio

CIS bio international, exploitant de l’INB 29 à Saclay, a déclaré à l’ASN un événement significatif le 15 juin 2018 en raison de la mauvaise refermeture, après une intervention de maintenance, d’une porte d’accès à une zone dite « interdite » au titre de la radioprotection des travailleurs.

La société CIS bio international exerce, dans son installation nucléaire de base de Saclay, des activités de recherche et développement, de production et de distribution de produits radiopharmaceutiques et d’appareils à usage médical pour le diagnostic et la thérapie, comme par exemple, dans le cas de cet événement, la fabrication de générateurs de technétium utilisés pour des diagnostics en médecine nucléaire. Ces activités sont réalisées, pour la plupart, dans des laboratoires équipés d’enceintes étanches, ventilées et entourées de protections radiologiques constituées de divers blindages. Des opérateurs réalisent, à partir des zones périphériques des enceintes, la télémanipulation de la matière radioactive et des objets nécessaires à ces activités.

Ces enceintes sont classées en « zone rouge », c’est-à-dire présentant le risque radiologique le plus important. La réglementation prévoit l’impossibilité d’accès à une zone rouge, par la mise en place de dispositifs matériellement infranchissables, qui ne peuvent être retirés que sur autorisation d’accès obtenue auprès du chef d’établissement.  .

La conception des enceintes assure le confinement de la matière radioactive et la protection des opérateurs contre les rayonnements ionisants émis par la matière. Elles sont équipées de portes blindées, utiles pour certaines opérations d’exploitation ou de maintenance. Ces portes ne peuvent être ouvertes que dans le cadre de l’application de règles d’exploitation très strictes, visant à éviter tout risque radiologique pour les opérateurs.

Le 8 juin 2018, en fin de journée, une porte de la protection radiologique du laboratoire de production des générateurs de technétium a été ouverte pour réaliser une réparation à l’intérieur d’une enceinte,  dans des conditions permettant de maîtriser le risque radiologique. En fin d’intervention, la porte aurait dû être refermée, selon un processus de « consignation » formalisé. Cette fermeture n’a pas été réalisée.

Le lendemain, pendant la production des générateurs, un taux d’irradiation anormal dans la zone de travail à l’arrière des enceintes a été signalé par les balises de mesures radiologiques. Les opérateurs ont alors constaté que la porte était restée ouverte. En application des règles générales d’exploitation, ils auraient dû immédiatement limiter la présence de matière radioactive dans l’enceinte jusqu’à la refermeture de la porte. Ils ont cependant décidé de continuer les productions du week-end dans cette configuration dégradée de l’installation. Des dispositions de sécurisation de la zone ont été mises en place en fin de week-end par un responsable, dans l’attente de la fermeture de la porte le lundi matin.

La gestion de l’événement n’a donc pas été conforme aux dispositions de mise en sûreté immédiates exigées par les règles d’exploitation.

L’événement n’a pas eu de conséquence en termes d’exposition du personnel.

Lors d’une inspection du 18 juin 2018, l’ASN a examiné cet événement de manière plus approfondie et visité la zone où il s’est déroulé. D’une manière générale, des dysfonctionnements organisationnels, notamment de communication interne, et des faiblesses dans la gestion des processus d’intervention et de consignation d’équipements ont été constatés. L’absence de prise en compte immédiate des exigences des règles d’exploitation, pendant les opérations de productions en cours, met en exergue un manque de culture de sûreté.

En raison du non-respect des dispositions immédiates exigées par les règles d’exploitation, l’événement est classé au niveau 1 de l’échelle INES.

Classement INES de l'incident

0 1 2 3 4 5 6 7

Date de la dernière mise à jour : 26/06/2018