Dépassement de l’activité autorisée en technétium 99m dans un laboratoire

Publié le 22/10/2019

Usine de production de radioéléments artificiels (CIS bio international) - Fabrication ou transformation de substances radioactives - Cis-Bio

CIS bio international, exploitant de l’INB 29 à Saclay, a déclaré le 10 octobre 2019 à l’ASN un événement significatif pour la sûreté relatif au dépassement de l’activité autorisée en technétium 99m au laboratoire 3.

La société CIS bio international exerce, dans son installation nucléaire de base de Saclay, des activités de recherche et développement, de production et de distribution de produits radiopharmaceutiques et d’appareils à usage médical pour le diagnostic et la thérapie, comme par exemple, dans le cas de cet événement, la fabrication de générateurs de technétium 99m utilisés pour des diagnostics en médecine nucléaire. Les produits sont fabriqués à partir de radioéléments artificiels. Les protections radiologiques des enceintes des laboratoires de fabrication et de contrôle dans lesquels sont manipulés à distance les radioéléments, ainsi que leurs conditionnements dans des pots de plomb en vue de leurs transferts entre laboratoires, permettent d’atténuer l’exposition externe des opérateurs. En complément, pour chaque laboratoire et radioélément, une activité maximale autorisée, définie dans les règles générales d’exploitation, contribue également à limiter l’exposition externe des opérateurs.

Le 8 octobre 2019, lors du conditionnement, dans des pots de plomb, de deux flacons d’activités différentes en technétium 99m, une erreur d’appariement entre flacons et pots de plomb a conduit à inverser les destinations de ces deux flacons. En conséquence, un flacon contenant une activité de 19 GBq en technétium 99m a été introduit dans le laboratoire 3, alors que l’activité maximale autorisée dans ce laboratoire est de 10 GBq.

Cet événement n’a pas eu d’incidence sur les installations, les personnes et l’environnement. En raison de la répétition de ce type d’événement au cours de l’année, cet événement a été classé au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

A la suite de la constatation de l’erreur, le flacon a été retourné vers un laboratoire pouvant l’accepter.

Classement INES de l'incident

0 1 2 3 4 5 6 7

Date de la dernière mise à jour : 22/10/2019