Projection de produit radioactif au niveau du visage et de l’avant-bras d’un interne en gynécologie

Publié le 28/09/2020

Médical - Professionnels

Centre Léon Bérard - 69008 Lyon - Rhône (69)

Le 16 juin 2020, le Centre Léon Bérard de Lyon a déclaré un événement significatif concernant l’exposition, au–delà des limites réglementaires, d’un interne en médecine affecté en gynécologie, lors d’un traitement.

Lors du traitement de ganglions sentinelles par du technétium, l’aiguille s’est désolidarisée d’avec la seringue d’injection et des projections de produit radioactif ont été reçues par l’interne en médecine au niveau de l’œil et du visage, ainsi que sur l’avant-bras. Les actes thérapeutiques ayant recours à des radionucléides sont des gestes rarement réalisés par les internes, aussi ce personnel n’était pas classé comme « travailleur exposé aux rayonnements ionisants ».

Il a tardivement fait l’objet d’une procédure de décontamination, supervisée par la personne compétente en radioprotection de l’établissement. L’événement a par ailleurs été signalé au médecin du travail aux fins de suivi médical du travailleur.

Les estimations des doses équivalentes sont de 2,8 mSv au cristallin, de 65 mSv à la peau du visage et de 115 mSv à la peau de l’avant-bras. Ces valeurs sont à comparer aux limites de doses équivalentes annuelles pour un travailleur non classé, qui sont de 15 mSv au cristallin et 50 mSv à la peau.

Considérant le dépassement de la limite annuelle d’exposition à la peau, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’analyse de l’incident par le Centre Léon Bérard ayant fait apparaître un déficit de formation, d’accompagnement et de suivi des internes en médecine. L’établissement a pris des dispositions pour organiser le suivi dosimétrique des internes en gynécologie par la personne compétente en radioprotection, avec l’organisation systématique d’une formation à la radioprotection dès le début du semestre. Le port d’un dosimètre opérationnel est mis en place pour les internes en gynécologie lors de la réalisation d’actes impliquant des radioéléments. Des moyens de protection individuelle sont désormais obligatoires pour la réalisation de ces actes (lunettes de protection et port de blouse).

L’ASN a examiné les actions correctives mises en place et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors d’une prochaine inspection du service de médecine nucléaire de l’établissement.

Classement INES de l'incident

0 1 2 3 4 5 6 7

Date de la dernière mise à jour : 28/09/2020