Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

En savoir plus :

L'échelle INES pour le classement des incidents et accidents nucléaires

Publié le 14/06/2021

GCS-Lyon cancérologie Université Médecine Nucléaire - LUMEN - 69

Projection de produit radioactif au niveau de l’œil d’un manipulateur en électroradiologie médicale

Le 2 avril 2021, le GCS-Lyon cancérologie Université Médecine Nucléaire - LUMEN - de Lyon a déclaré un événement significatif concernant l’exposition inhabituelle au niveau du cristallin d’un manipulateur en électroradiologie médicale affecté en médecine nucléaire lors de la préparation d’un examen de scintigraphie.

Publié le 04/05/2021

Institut Gustave Roussy - 94

Perte de grains radioactifs d'iode 125 - Institut Gustave Roussy (Villejuif)

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 23 avril 2021 d’un événement significatif en radioprotection (ESR) relatif à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l'Institut Gustave Roussy (94).

Publié le 31/03/2021

Hôpital Pellegrin (CHU de Bordeaux) - 33000 Bordeaux - Gironde (33)

Perte d’une source radioactive scellée

Le 15 mars 2021, le service de médecine nucléaire de l’hôpital Pellegrin (CHU de Bordeaux) a informé l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) d’un événement significatif en radioprotection relatif à la perte d’une source radioactive scellée de Cobalt 57.

Publié le 04/12/2020

Clinique Pasteur Lanroze - 29200 Brest - Finistère (29)

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire pour un travailleur

Le 1er octobre 2020, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée qu’un praticien libéral en chirurgie orthopédique exerçant dans les locaux de la Clinique Pasteur Lanroze avait reçu une dose de rayonnements excédant la limite annuelle de dose fixée par la réglementation.

Publié le 28/10/2020

Centre médical de l’Europe - 02400 Château-Thierry - Aisne (02)

Surexposition des mains d’un radiologue lors de la réalisation d’actes radioguidés

Le 18 septembre 2020, le Centre médical de l’Europe à Château Thierry a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant un radiologue de l’établissement réalisant des actes radioguidés (infiltrations).

Publié le 27/10/2020

Centre d’imagerie médicale de l’Ouest Parisien - 92210 Saint-Cloud – Hauts-de-Seine (92)

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains [...]

Le 5 octobre 2020, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée qu’un praticien en radiologie exerçant dans les locaux du centre d’imagerie médicale de l’Ouest Parisien de Saint-Cloud avait reçu une dose de rayonnements aux mains excédant la limite annuelle de dose de 500 mSv (millisievert), fixée par la réglementation.

Publié le 12/10/2020

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) - 67000 Strasbourg - Bas-Rhin (67)

Découverte de sources radioactives et présence de contamination radioactive résiduelle

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a reçu, le 9 octobre 2020, la déclaration, par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS), d’un événement significatif concernant la radioprotection (ESR) relatif à la découverte de sources radioactives anciennes, ainsi qu’une contamination radioactive en résultant, dans un bâtiment sur son site de l’Hôpital civil à Strasbourg. Cette information complète une première déclaration adressée à l’ASN le 10 août 2020, et fait état des résultats des investigations conduites depuis.

Publié le 28/09/2020

Centre Léon Bérard - 69008 Lyon - Rhône (69)

Projection de produit radioactif au niveau du visage et de l’avant-bras d’un interne en gynécologie

Le 16 juin 2020, le Centre Léon Bérard de Lyon a déclaré un événement significatif concernant l’exposition, au–delà des limites réglementaires, d’un interne en médecine affecté en gynécologie, lors d’un traitement.

Publié le 07/07/2020

Institut Bergonié - 33000 Bordeaux - Gironde (33)

Fuite d’une canalisation transportant les effluents radioactifs

Le 1er juillet 2020, l’institut Bergonié à Bordeaux a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif à une fuite observée sur une canalisation transportant des effluents radioactifs sortant des chambres d’hospitalisation utilisées pour les traitements par radiothérapie interne vectorisée (RIV).

Publié le 09/03/2020

Institut Mutualiste Montsouris - 75014 Paris - Paris (75)

Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Mutualiste Montsouris

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Publié le 09/03/2020

Institut Curie - 75005 Paris - Paris (75)

Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Curie (Paris)

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Publié le 03/12/2019

CHU de la Réunion - 97400 Saint-Denis - La Réunion (974)

Surexposition de personnels au niveau des mains

Le Centre hospitalier universitaire de la Réunion, situé à Saint-Denis, a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu le 2 mai 2019 dans son service de médecine nucléaire. Une succession de gestes inappropriés sur un préparateur/injecteur automatique de médicament radio-pharmaceutique (MRP) a engendré une exposition inhabituelle de personnels au niveau des mains.

Publié le 28/03/2019

Centre hospitalier intercommunal - 76400 Fécamp - Seine-Maritime (76)

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains

Le 10 décembre 2018, sur demande de l’ASN, le centre hospitalier intercommunal de Fécamp a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant le chef de service d’imagerie qui réalisait des examens en radiologie conventionnelle nécessitant un guidage radioscopique.

Publié le 28/03/2019

Centre François Baclesse - caen

Exposition accidentelle du fait d’un défaut de rétractation d’une source d’Iridium-192

Le 30 janvier 2019, l’ASN a été informée d’un événement, survenu la veille, avec un projecteur de source d’iridium 192 utilisé dans un traitement de curiethérapie de débit de dose pulsée au centre François Baclesse à Caen (Calvados).

Publié le 25/03/2019

ICM et IRCM Val d’Aurelle - 34080 Montpellier - Hérault (34)

Elimination d’un compteur à scintillation contenant une source radioactive

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 23 janvier 2019, de la destruction d’une source radioactive de baryum-133 dans une filière de déchets conventionnels.