Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’incident et les informations relatifs aux événements significatifs survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).

En savoir plus :

L'échelle INES pour le classement des incidents et accidents nucléaires

Publié le 20/12/2012

CHU de Guadeloupe - 97139 Les Abymes - Guadeloupe (971)

Incident de cardiologie interventionnelle au CHU de Guadeloupe (971)

Le 16 août 2012, l’ASN a été informée d’un accident survenu dans le cadre de la prise en charge d’une patiente le 20 avril 2012 dans l’unité de coronarographie et d’angioplastie du Centre Hospitalier Universitaire de Guadeloupe, en cardiologie interventionnelle (rythmologie).

Publié le 28/11/2012

CIS BIO International - 30000 Nîmes - Gard (30)

L’incident "perte d’un colis contenant du fluor radioactif" reclassé niveau 2

L’ASN reclasse au niveau 2 de l’échelle INES l’incident de la perte d’un colis de transport de substances radioactives survenu à Nîmes le 19 novembre 2012.

Publié le 22/11/2012

Institut de Cancérologie Gustave Roussy - 94800 Villejuif - Val-de-Marne (94)

Rejet non autorisé d’effluents contaminés à l’Iode 131 [...]

L’institut de cancérologie Gustave Roussy (IGR) a déclaré, en date du 16 novembre 2012, auprès de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), la vidange dans le réseau collectif d’assainissement d’une cuve d’effluents radioactifs dont la concentration en Iode 131 dépassait la valeur réglementaire de 100 Bq/l.

Publié le 19/11/2012

Centre Victor Hugo - 75016 Paris - Paris (75)

Défaut de déclaration d’un événement significatif de radioprotection [...]

Le 16 octobre 2012, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a constaté au cours d’une inspection en radiologie interventionnelle qu’un praticien avait reçu une dose de rayonnements aux mains excédant la valeur limite annuelle fixée par la réglementation.

Publié le 19/11/2012

IBA - 30000 Nîmes - Gard (30)

Perte d’un colis contenant du fluor radioactif à usage médical ...

Le 19 novembre 2012, à 10h50 l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par la société IBA de la perte d’un colis de transport de substances radioactives à Nîmes (Gard) destiné au Centre hospitalier universitaire de Nîmes. La préfecture ainsi que les pompiers ont également été prévenus par l’expéditeur du colis.

Publié le 30/10/2012

Eckert&Ziegler Isotope Products - 91955 Courtabœuf - Essonne (91)

Perte d'un colis contenant une source de baryum 133

L’ASN a été informée le 1er août 2012 par Eckert&Ziegler Isotope Products qu’un colis excepté contenant une source radioactive a été expédié le 27 juillet 2012 et n’est pas parvenu à son destinataire.

Publié le 23/10/2012

Hôpital Cochin - 75000 Paris - Paris (75)

Disparition de deux appareils mobiles de radiologie

L’ASN a été informée le 24 août 2012 par l’hôpital Cochin d’un événement significatif survenu le 16 juillet 2012 concernant la disparition de deux appareils mobiles de radiologie de marque Siemens : un appareil Mobylett XP et un appareil Mobylett XP Eco.

Publié le 27/08/2012

Centre hospitalier d'Avignon - 84000 Avignon - Vaucluse (84)

Incident de radiologie interventionnelle

Le 18 juin 2012, l’ASN a été informée de l’apparition d’une radiodermite chez un patient consécutive à un acte de radiologie interventionnelle vasculaire réalisé au centre hospitalier d’Avignon.

Publié le 04/07/2012

CHU de la Cavale Blanche - 29200 Brest - Finistère (29)

Contamination d’une infirmière

Le 4 avril 2012, le CHU de la Cavale Blanche a déclaré à l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection relatif à une contamination d’une infirmière par de l’iode 125, suite à une manipulation d’un chargeur de sources utilisées en curiethérapie de prostate.

Publié le 08/06/2012

CIS BIO International - 95700 Roissy Charles de Gaulle - Val-d'Oise (95)

Dégradation d'un colis radiopharmaceutique à l’aéroport de Roissy

L’ASN a été informée le 30 mai 2012 d’un incident survenu lors du transport par voie aérienne d’un colis radiopharmaceutique (générateur de 99mTc). Le générateur contenait 138 GBq de 99mTc. Il était expédié par la société Cis Bio, à destination de la Grèce.

Publié le 08/06/2012

Varian Medical Systems France - 78530 Buc - Yvelines (78)

Perte d’un colis contenant de l'iridium radioactif

Une source radioactive d’iridium 192 utilisée dans un appareil de curiethérapie à l’institut Gustave Roussy à Villejuif a été déchargée de son projecteur afin d’être renvoyée chez son fabricant, la société Mallinckrodt aux Pays-Bas. Cette source contenait une activité d’environ 3 GBq (au 05/04/12).

Publié le 31/05/2012

Centre Paul Strauss - 67000 Strasbourg - Bas-Rhin (67)

Perte de fils d’iridium lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Le 5 mars 2012, le Centre Paul Strauss à Strasbourg a déclaré à l’ASN un incident relatif à une perte de fils d’iridium à la fin d’un traitement par curiethérapie interstitielle cutanée. Ces fils ont été retrouvés le lendemain de leur perte. Cet incident, sans conséquences sanitaires, a mis en évidence des erreurs organisationnelles et humaines dans le service concerné.

Publié le 24/04/2012

Centre hospitalier de Hyères - 83400 Hyères - Var (83)

Non-respect des conditions d’accès en zone spécialement réglementée

À l’occasion d’une inspection de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) réalisée le 21 mars dans le service de radiologie interventionnelle du centre hospitalier de Hyères, les inspecteurs de la division de Marseille de l’ASN ont relevé qu’un médecin cardiologue réalisant une pose de pacemaker au bloc opératoire ne respectait pas plusieurs conditions d’accès en zone spécialement réglementée.

Publié le 23/03/2012

Centre hospitalier de Lagny-sur-Marne - 77400 Lagny-sur-Marne - Seine-et-Marne (77)

CH de Lagny-Marne La Vallée : incident de cardiologie interventionnelle

Le 23 février 2012, l’ASN a été informée d’un accident survenu dans le cadre de la prise en charge d’un patient dans l’unité de coronarographie et d’angioplastie du centre hospitalier de Lagny sur Marne, en cardiologie interventionnelle.

Publié le 01/02/2012

Centre Régional de Lutte contre le Cancer (CRLC) Jean Perrin - 63000 Clermont-Ferrand - Puy-de-Dôme (63)

Exposition d’un travailleur au cours d’une opération de maintenance

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 18 mars 2011, par le CRLC, de la contamination de locaux suite à une anomalie d’évacuation d’effluents radioactifs provenant des sanitaires d’une chambre du service de curiethérapie réservée aux patients traités par iode 131 et de l’exposition d’un travailleur par contamination interne.