Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’incident et les informations relatifs aux événements significatifs survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).

En savoir plus :

L'échelle INES pour le classement des incidents et accidents nucléaires

Publié le 21/06/2018

CHU de Toulouse – Hôpital des enfants - 31000 Toulouse - Haute-Garonne (31)

Surexposition d’une patiente lors de pratiques interventionnelles radioguidées par scanographie

Le 24 avril 2018, l’Hôpital des enfants du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif à la surexposition d’une jeune patiente lors de la réalisation d’une biopsie par guidage sous scanner, le 18 avril 2018.

Publié le 27/04/2018

Hôpital Pitié-Salpêtrière - 75013 Paris - Paris (75)

Surexposition de deux praticiens à l’hôpital Pitié-Salpêtrière

Le 14 novembre 2017, le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a déclaré à l’ASN deux événements significatifs concernant la radioprotection, affectant respectivement un professionnel faisant fonction d’interne et un chef de clinique qui réalisaient des actes interventionnels radioguidés en neuroradiologie.

Publié le 19/04/2018

Centre hospitalier universitaire Amiens Picardie - 80090 Amiens - Somme (80)

Dépassement d’une limite de dose réglementaire annuelle pour un praticien hospitalier

Le 14 décembre 2016, l’ASN avait été informée, par le Centre hospitalier universitaire Amiens – Picardie (80), du dépassement de la limite de dose réglementaire annuelle de 500 mSv au niveau des mains d’un neuroradiologue de l’établissement, qui réalisait régulièrement des actes radioguidés.

Publié le 19/04/2018

Centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon - 25000 Besançon - Doubs (25)

Perte ou vol d’une source radioactive scellée

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 4 avril 2018 d’un événement significatif en radioprotection (ESR) relatif à la perte ou au vol d’une source radioactive scellée de Cobalt 57 au CHU de Besançon (25).

Publié le 13/02/2018

Hôpital Delafontaine - 93200 Saint-Denis - Seine-Saint-Denis (93)

Surexposition d’un radiologue au niveau des mains

Le 20 octobre 2017, le centre hospitalier Delafontaine a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant un radiologue qui effectuait des pratiques interventionnelles radioguidées grâce à un scanner. Du fait d’une transmission tardive des dosimètres au laboratoire chargé d’en effectuer la lecture, il a été découvert en septembre 2017 que ce praticien avait reçu, au premier trimestre 2017, une dose au niveau des mains supérieure à la limite annuelle réglementaire pour un travailleur classé en catégorie A (dose dite « extrémités » supérieure à 500 mSv).

Publié le 04/01/2018

Hôpital de la Cavale Blanche - 29200 Brest - Finistère (29)

Perte de trois grains d’iode radioactif utilisés en curiethérapie

Le 16 octobre 2017, le CHU de Brest (hôpital de la Cavale Blanche) a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection relatif à la perte de trois grains d’iode radioactif (125I) utilisé pour des curiethérapies de prostate. Cette perte a été détectée lors du déclenchement d’un portique de détection de la radioactivité à l’entrée d’une déchetterie de Brest.

Publié le 17/05/2017

Centre national de santé de la CCAS - 75010 Paris - Paris (75)

Dose ponctuelle reçue par un travailleur supérieure à un quart de la limite annuelle

Le 11 juin 2015, l’ASN a été informée par le centre national de santé de la CCAS (centre communal d’action social) de Paris-Xe, d’une dose anormalement élevée relevée par le dosimètre passif d’un travailleur du service dentaire de l’établissement.

Publié le 15/05/2017

Polyclinique INKERMANN, Niort (79) - 79000 Niort - Deux-Sèvres (79)

Découverte de cinq sources radioactives scellées

Le 13 mars 2017, la Polyclinique INKERMANN de Niort (79) a informé l’ASN de la découverte fortuite d’un débit de dose radioactive anormal dans une salle d’attente.

Publié le 13/04/2017

Centre Paul STRAUSS - 67000 Strasbourg - Bas-Rhin (67)

Rejet non autorisé d’effluents contaminés à l’iode 131 dans le réseau public d’assainissement

Le 10 mars 2017, le Centre Paul STRAUSS a déclaré auprès de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), la vidange volontaire dans le réseau collectif d’assainissement d’effluents radioactifs dont la concentration en iode 131 dépassait la limite réglementaire (100 Bq/L).

Publié le 08/02/2017

Institut Curie – Centre de recherche - 91400 Orsay - Essonne (91)

Perte de sources radioactives non-scellées

Le 3 février 2017, le Centre de recherche de l’Institut Curie d’Orsay (91) a déclaré la perte d’un colis contenant une source non-scellée de phosphore 32 à l'Autorité de sûreté nucléaire.

Publié le 06/01/2017

Centre de protonthérapie - 91400 Orsay - Essonne (91)

Dépassement d’une limite de dose réglementaire annuelle d’un travailleur

Le 20 juillet 2015, l’ASN a été informée par le centre de protonthérapie d’Orsay (91) du dépassement de la limite de la dose réglementaire annuelle de 20 mSv pour le corps entier d’un travailleur de l’équipe technique de l’établissement.

Publié le 22/11/2016

Laboratoire de Biochimie Hormonale - Hôpital Saint-Louis - 75010 Paris - Paris (75)

Perte de déchets radioactifs solides et liquides

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 25 juillet 2016 d’un événement significatif de radioprotection (ESR) relatif à la perte de 17 colis de déchets radioactifs solides et liquides contaminés à l’iode 125 ou au tritium, dont quatre bidons de 10 litres contaminés à l’iode 125, entre les mois de juillet 2015 et d’avril 2016 du Laboratoire de Biochimie Hormonale (LHB) de l’Hôpital Saint-Louis à Paris, Xème.

Publié le 05/10/2016

Hôpital d’Instruction des Armées Legouest - 57050 Metz - Moselle (57)

Surexposition d’un personnel infirmier à l’Hôpital d’Instruction des Armées Legouest

Le 17 juillet 2016, un personnel infirmier de l’Hôpital d’Instruction des Armées Legouest a été exposé significativement au rayonnement émis par un appareil de scanographie (émettant des rayons X) au moment de la prise en charge d’un patient en urgence.

Publié le 25/07/2016

Institut Gustave Roussy - 94800 Villejuif - Val-de-Marne (94)

Perte de traçabilité de trois sources radioactives scellées

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 1er juillet 2016 d’un événement significatif de radioprotection (ESR) relatif à la perte de traçabilité de trois sources scellées de Strontium-90 du service de curiethérapie de Gustave Roussy.

Publié le 25/07/2016

Institut Gustave Roussy - 94800 Villejuif - Val-de-Marne (94)

Rejet non autorisé d’effluents contaminés à l’Iode 131 dans le réseau public d’assainissement

Le 18 mars 2016, l’institut de cancérologie Gustave Roussy a déclaré auprès de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) la vidange volontaire dans le réseau collectif d’assainissement d’une cuve d’effluents radioactifs dont la concentration en Iode 131 dépassait la valeur réglementaire de 100 Bq/L.