Incident de radiothérapie au Centre Henri Becquerel de Rouen - Erreur d'identification d'un patient

Publié le 30/01/2008

Crlcc Henri Becquerel - Rouen (76)

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 4 décembre 2007 par le centre régional de lutte contre le cancer Henri Becquerel de Rouen, de la survenue d'un événement concernant une erreur d'identification d'un patient dans le cadre d'un traitement de radiothérapie.
 
Le 23 novembre 2007, lors d'une séance de traitement de cobaltothérapie (1), un patient a été traité à la place d'un autre : à l'appel du nom du patient qui devait être traité, un autre patient s'est levé et présenté à la salle de traitement. Du fait de cette erreur d'identification, une dose de 6 grays a été délivrée au patient sur une zone proche de celle prévue dans son propre protocole de soins.
 
L'erreur a été rapidement détectée par l'équipe médicale. Le patient et sa famille ont été informés de cet incident.
 
Afin d'éviter qu'un incident similaire ne se reproduise, le centre prévoit de renforcer son système d'identification des patients qui comprend actuellement une photo d'identité intégrée au dossier patient et vérifiée à l'entrée en salle de traitement. Il sera complété en faisant notamment décliner leur identité (nom, prénom et date de naissance) aux patients lors de leur entrée en salle de traitement. La division de Caen de l'ASN a examiné l'ensemble des mesures correctives proposées à la suite de cet incident et a considéré qu'elles sont de nature à limiter les risques de répétition d'un tel événement.
 
Compte tenu de la dose délivrée, l'équipe médicale estime que cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour la santé du patient.
 
L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN / SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 7.
 
 
 (1) Technique utilisant une source de cobalt 60 radioactif qui permet le traitement de cancers superficiels
 
 
L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO. L'échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN.

Classement ASN-SFRO de l'incident

0 1 2 3 4 5 6 7

Date de la dernière mise à jour : 13/06/2014