Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

Publié le 12/02/2009

Crlcc François Baclesse - Caen (14)

Le 24 décembre 2008, le centre de lutte contre le cancer François Baclesse a déclaré à l'ASN un incident de surexposition d'un patient survenu lors d'une radiothérapie externe.

Le 25 novembre 2008, lors de la réalisation de clichés de contrôle avant la deuxième phase de traitement, une erreur de centrage des faisceaux de traitement a été mise en évidence. Le traitement a été immédiatement arrêté à la suite de cette découverte. Cette erreur est due à une confusion faite entre les points tatoués dans le cadre du traitement de novembre 2008 et ceux d'un traitement antérieur. Cet événement a ainsi eu pour conséquence la ré-irradiation partielle du volume cible déjà traité dans le cadre de la précédente radiothérapie. Selon les évaluations réalisées par le centre, basées sur les hypothèses les plus défavorables, cet événement a conduit à un décalage de l'irradiation du 10 au 25 novembre 2008, correspondant à dix séances de traitement, soit une dose de 24 Grays.

D'après l'équipe médicale, l'état du patient qui bénéficie d'un suivi particulier est actuellement satisfaisant.

Les inspecteurs de l'ASN effectueront une inspection au sein du centre François Baclesse pour examiner l'analyse menée sur l'incident ainsi que les mesures correctives associées.

L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN/SFRO, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.

* L'échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale de radiothérapie externe. A l'issue de 12 mois d'expérimentation, l'échelle révisée est entrée en vigueur le 24 juillet 2008.
L'échelle révisée ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l'ASN.

Classement ASN-SFRO de l'incident

0 1 2 3 4 5 6 7

Date de la dernière mise à jour : 12/06/2017