Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe

Publié le 11/10/2011

Crlcc Henri Becquerel - Rouen (76)

Le 29 juillet 2011, le centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel a déclaré à l’ASN un incident relatif à une erreur de fractionnement [1] de la dose délivrée lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe.

Lors de la quatrième séance d’une phase de traitement devant en comporter huit, une erreur de saisie de la dose par séance dans le logiciel de planification du traitement a été mise en évidence. Le traitement a été immédiatement arrêté à la suite de cette découverte.

Il est apparu, après analyse de l’événement, que pour ce patient une dose par séance deux fois supérieure à celle prescrite par le radiothérapeute avait été saisie dans le logiciel de planification de traitement. Au final, la dose totale physique délivrée est conforme à la dose prescrite mais le nombre de séances n’a pas été respecté.

Cette erreur de fractionnement est à l’origine de l’apparition de lésions cutanées. L’équipe médicale a mis en place un suivi médical adapté.

L’ASN suit la mise en œuvre des actions correctives identifiées par le centre. Celles-ci concernent notamment les conditions de saisie des données dans le logiciel de planification du traitement ainsi que la vérification de cohérence entre ces données et le dossier du patient lors des séances de traitement.

L’ASN classe cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO[2], correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction.

[1] Fractionnement : dose délivrée par séance. De cette valeur découle le nombre total de séances d’irradiation à réaliser pour délivrer la dose totale prescrite.

[2] L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. L’échelle ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l’ASN.

Classement ASN-SFRO de l'incident

0 1 2 3 4 5 6 7

Date de la dernière mise à jour : 25/01/2016