Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

En savoir plus :

L'échelle ASN/SFRO la prise en compte des événements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d’une procédure de radiothérapie.

Publié le 29/10/2019

Crlcc François Baclesse - Caen (14)

Erreur de latéralité lors d’un traitement par protonthérapie

Le 7 octobre 2019, le centre de lutte contre le cancer (CLCC) de Caen a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Lors d’un traitement par protonthérapie, un patient a reçu 10 séances de traitement de 2,2 Gy sur la paupière droite, au lieu de la paupière gauche. Le traitement initial prévoyait 28 séances de 2,2 Gy au niveau de la paupière gauche pour une dose totale de 61,6 Gy.

Publié le 06/09/2019

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)

Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 2 août 2019, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la cavité buccale par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque.

Publié le 30/07/2019

Crlcc François Baclesse - Caen (14)

Cible traitée deux fois pendant la même séance lors d’un traitement par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques

Le 3 juillet 2019, l’ASN a été informée d’un événement significatif de radioprotection, survenu fin juin 2019 au centre François Baclesse à Caen (Calvados).

Publié le 15/04/2019

Chru Hôpital Bretonneau - Tours (37)

Surexposition d’organes sensibles lors d’un traitement par curiethérapie

Le 20 mars 2019, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours a déclaré à l’ASN un incident survenu le 11 mars dans le service de curiethérapie de l’hôpital Bretonneau. Lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents, un patient a reçu une dose excessive au niveau d’organes sains à protéger (urètre et vessie).

Publié le 24/12/2018

Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz - Lyon (69)

Erreur de volume traité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 12 septembre 2018, d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon (69) le 8 août 2018. Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radiothérapie externe.

Publié le 18/12/2018

Crlcc Eugène Marquis (antenne de Rennes) - Rennes (35)

Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïdienne

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 5 novembre 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical d’une cicatrice chéloïdienne par curiethérapie réalisé au Centre de radiothérapie Eugène Marquis. Le médecin généraliste du patient a alerté le centre de curiethérapie car, neuf mois après la fin de la curiethérapie, le patient rencontrait des difficultés de cicatrisation.

Publié le 05/12/2018

Crlcc Centre Oscar Lambret - Lille (59)

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 28 août 2018, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, réalisé au centre Oscar Lambret de Lille (59).

Publié le 29/11/2018

Centre hospitalier de Niort - Niort (79)

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe

Le 14 septembre 2018, le centre hospitalier de Niort a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie. La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

Publié le 31/08/2018

Centre d'oncologie Saint-Yves - Vannes (56)

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).

Publié le 08/06/2018

Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - Saint-Herblain (44)

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 26 janvier 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques, réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), sur le site René Gauducheau de Saint-Herblain.

Publié le 12/03/2018

Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - Saint-Herblain (44)

Asymétrie du faisceau d’un accélérateur lors du traitement de plusieurs patients en radiothérapie

Le 28 septembre 2017, l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO) - René Gauducheau (44) a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains patients, par rapport au plan de traitement prévu.

Publié le 24/01/2018

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par contacthérapie

Le 16 mai 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie externe de l’hôpital Haut-Lévêque (Pessac), du fait d’un temps d’exposition trop important d’un patient aux rayonnements ionisants.

Publié le 15/09/2017

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débit

Le 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.

Publié le 06/03/2017

Chi de Poissy / Saint-Germain-en-Laye (Site de Saint-Germain-en-Laye) - Saint-Germain-en-Laye (78)

Erreur de côté lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.

Publié le 17/11/2016

Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz - Lyon (69)

Réception d'une dose supérieure à celle prescrite

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.