Publié le 31/08/2018
Centre d'oncologie Saint-Yves - Vannes (56)
Erreur de latéralité en radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).
Publié le 08/06/2018
Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - Saint-Herblain (44)
Erreur de latéralité en radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 26 janvier 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques, réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), sur le site René Gauducheau de Saint-Herblain.
Publié le 12/03/2018
Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - Saint-Herblain (44)
Asymétrie du faisceau d’un accélérateur lors du traitement de plusieurs patients en radiothérapie
Le 28 septembre 2017, l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO) - René Gauducheau (44) a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains patients, par rapport au plan de traitement prévu.
Publié le 24/01/2018
Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)
Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par contacthérapie
Le 16 mai 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie externe de l’hôpital Haut-Lévêque (Pessac), du fait d’un temps d’exposition trop important d’un patient aux rayonnements ionisants.
Publié le 15/09/2017
Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)
Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débit
Le 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.
Publié le 06/03/2017
Chi de Poissy / Saint-Germain-en-Laye (Site de Saint-Germain-en-Laye) - Saint-Germain-en-Laye (78)
Erreur de côté lors d’une radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.
Publié le 17/11/2016
Centre d'imagerie médicale Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz - Lyon (69)
Réception d'une dose supérieure à celle prescrite
L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.
Publié le 29/09/2016
Scp de radiothérapie et d’oncologie médicale – Institut du Cancer Courlancy Reims - Reims (51)
Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe
L’autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 14 décembre 2015 d’un évènement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu la dose prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 2 séances au lieu des 13 prescrites.
Publié le 27/06/2016
Chu de Fort-de-France - Hôpital Albert Clarac - Fort-de-France (97)
Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents
Le 28 janvier 2016, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Martinique de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.
Publié le 26/05/2016
Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean - Saint-Doulchard (18)
Erreur sur les conditions de détermination de la dose absorbée pour des faisceaux utilisés en radiothérapie
Le 2 juillet 2015, lors d’une inspection réalisée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), accompagnée par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Centre de Radiothérapie et d’Oncologie Saint-Jean à Saint-Doulchard (18) a déclaré deux évènements, résultant d’erreurs dans le calcul de la valeur de référence de la dose délivrée aux patients.
Publié le 14/01/2016
Centre hospitalier intercommunal de Créteil - Créteil (94)
Erreur de latéralité sur la prescription lors d’une radiothérapie
L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Créteil.
Publié le 23/12/2015
Clinique de la Porte de Saint-Cloud - Boulogne-Billancourt (92)
Superposition de deux champs d’irradiation sur l’ensemble des séances de traitement
L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 14 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie externe relatif à une superposition de deux champs d’irradiation qui auraient dû être jointifs sur l’ensemble des séances de traitement.
Publié le 23/12/2015
Crlcc Institut Curie - Paris (75)
Erreur de contourage lors d’une radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 21 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’Institut Curie – Paris (5ème).
Publié le 27/07/2015
Crlcc Centre Antoine Lacassagne - Nice (06)
Erreur de volume cible lors d’une seconde radiothérapie stéréotaxique
L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 18 mars 2015 par le Centre Antoine Lacassagne à Nice d'un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques.
