Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’incident et les informations relatifs aux événements significatifs survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.

En savoir plus :

L'échelle ASN/SFRO la prise en compte des événements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d’une procédure de radiothérapie.

Publié le 31/08/2018

Centre d'oncologie Saint-Yves - Vannes (56)

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).

Publié le 08/06/2018

Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - Saint-Herblain (44)

Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 26 janvier 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques, réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), sur le site René Gauducheau de Saint-Herblain.

Publié le 12/03/2018

Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - Saint-Herblain (44)

Asymétrie du faisceau d’un accélérateur lors du traitement de plusieurs patients en radiothérapie

Le 28 septembre 2017, l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO) - René Gauducheau (44) a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains patients, par rapport au plan de traitement prévu.

Publié le 24/01/2018

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par contacthérapie

Le 16 mai 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie externe de l’hôpital Haut-Lévêque (Pessac), du fait d’un temps d’exposition trop important d’un patient aux rayonnements ionisants.

Publié le 15/09/2017

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)

Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débit

Le 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.

Publié le 06/03/2017

Chi de Poissy / Saint-Germain-en-Laye (Site de Saint-Germain-en-Laye) - Saint-Germain-en-Laye (78)

Erreur de côté lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.

Publié le 17/11/2016

Centre d'imagerie médicale Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz - Lyon (69)

Réception d'une dose supérieure à celle prescrite

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.

Publié le 29/09/2016

Scp de radiothérapie et d’oncologie médicale – Institut du Cancer Courlancy Reims - Reims (51)

Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe

L’autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 14 décembre 2015 d’un évènement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu la dose prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 2 séances au lieu des 13 prescrites.

Publié le 27/06/2016

Chu de Fort-de-France - Hôpital Albert Clarac - Fort-de-France (97)

Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents

Le 28 janvier 2016, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Martinique de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.

Publié le 26/05/2016

Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean - Saint-Doulchard (18)

Erreur sur les conditions de détermination de la dose absorbée pour des faisceaux utilisés en radiothérapie

Le 2 juillet 2015, lors d’une inspection réalisée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), accompagnée par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Centre de Radiothérapie et d’Oncologie Saint-Jean à Saint-Doulchard (18) a déclaré deux évènements, résultant d’erreurs dans le calcul de la valeur de référence de la dose délivrée aux patients.

Publié le 14/01/2016

Centre hospitalier intercommunal de Créteil - Créteil (94)

Erreur de latéralité sur la prescription lors d’une radiothérapie

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Créteil.

Publié le 23/12/2015

Clinique de la Porte de Saint-Cloud - Boulogne-Billancourt (92)

Superposition de deux champs d’irradiation sur l’ensemble des séances de traitement

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 14 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie externe relatif à une superposition de deux champs d’irradiation qui auraient dû être jointifs sur l’ensemble des séances de traitement.

Publié le 23/12/2015

Crlcc Institut Curie - Paris (75)

Erreur de contourage lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 21 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’Institut Curie – Paris (5ème).

Publié le 27/07/2015

Crlcc Centre Antoine Lacassagne - Nice (06)

Erreur de volume cible lors d’une seconde radiothérapie stéréotaxique

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 18 mars 2015 par le Centre Antoine Lacassagne à Nice d'un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques.

Publié le 17/06/2015

Groupe médical des Dentellieres - Valenciennes (59)

Erreur de fractionnement et de dose totale délivrée en radiothérapie externe

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 25 mars 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite.