Publié le 15/04/2019
Chru Hôpital Bretonneau - Tours (37)
Surexposition d’organes sensibles lors d’un traitement par curiethérapie
Le 20 mars 2019, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours a déclaré à l’ASN un incident survenu le 11 mars dans le service de curiethérapie de l’hôpital Bretonneau. Lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents, un patient a reçu une dose excessive au niveau d’organes sains à protéger (urètre et vessie).
Publié le 24/12/2018
Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz - Lyon (69)
Erreur de volume traité en radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 12 septembre 2018, d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon (69) le 8 août 2018. Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radiothérapie externe.
Publié le 18/12/2018
Crlcc Eugène Marquis (antenne de Rennes) - Rennes (35)
Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïdienne
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 5 novembre 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical d’une cicatrice chéloïdienne par curiethérapie réalisé au Centre de radiothérapie Eugène Marquis. Le médecin généraliste du patient a alerté le centre de curiethérapie car, neuf mois après la fin de la curiethérapie, le patient rencontrait des difficultés de cicatrisation.
Publié le 05/12/2018
Crlcc Centre Oscar Lambret - Lille (59)
Erreur de latéralité en radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 28 août 2018, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, réalisé au centre Oscar Lambret de Lille (59).
Publié le 31/08/2018
Centre d'oncologie Saint-Yves - Vannes (56)
Erreur de latéralité en radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).
Publié le 08/06/2018
Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - Saint-Herblain (44)
Erreur de latéralité en radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 26 janvier 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques, réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), sur le site René Gauducheau de Saint-Herblain.
Publié le 12/03/2018
Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - Saint-Herblain (44)
Asymétrie du faisceau d’un accélérateur lors du traitement de plusieurs patients en radiothérapie
Le 28 septembre 2017, l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO) - René Gauducheau (44) a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains patients, par rapport au plan de traitement prévu.
Publié le 24/01/2018
Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)
Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par contacthérapie
Le 16 mai 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie externe de l’hôpital Haut-Lévêque (Pessac), du fait d’un temps d’exposition trop important d’un patient aux rayonnements ionisants.
Publié le 15/09/2017
Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque - Pessac (33)
Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débit
Le 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.
Publié le 06/03/2017
Chi de Poissy / Saint-Germain-en-Laye (Site de Saint-Germain-en-Laye) - Saint-Germain-en-Laye (78)
Erreur de côté lors d’une radiothérapie
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.
Publié le 17/11/2016
Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz - Lyon (69)
Réception d'une dose supérieure à celle prescrite
L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.
Publié le 29/09/2016
Scp de radiothérapie et d’oncologie médicale – Institut du Cancer Courlancy Reims - Reims (51)
Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe
L’autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 14 décembre 2015 d’un évènement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu la dose prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 2 séances au lieu des 13 prescrites.
Publié le 27/06/2016
Chu de Fort-de-France - Hôpital Albert Clarac - Fort-de-France (97)
Ecart de dose en curiethérapie par implants permanents
Le 28 janvier 2016, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Martinique de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.
Publié le 26/05/2016
Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean - Saint-Doulchard (18)
Erreur sur les conditions de détermination de la dose absorbée pour des faisceaux utilisés en radiothérapie
Le 2 juillet 2015, lors d’une inspection réalisée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), accompagnée par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Centre de Radiothérapie et d’Oncologie Saint-Jean à Saint-Doulchard (18) a déclaré deux évènements, résultant d’erreurs dans le calcul de la valeur de référence de la dose délivrée aux patients.
