Avis d'incidents affectant un patient en radiothérapie
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Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée
Institut Claudius Regaud - Toulouse (31)
Le 13 septembre 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud (ICR), à Toulouse, d’un événement survenu lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée.
Publié le 25/11/2011 - Avis d'incident -
Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie
CRLCC Henri Becquerel - Rouen (76)
Le 29 juillet 2011, le centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel a déclaré à l’ASN un incident relatif à une erreur de fractionnement de la dose délivrée lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe.
Publié le 11/10/2011 - Avis d'incident -
Erreur de positionnement d’un patient lors d’une radiothérapie externe
CHR Metz-Thionville - Hôpital Notre Dame de Bon Secours - Metz (57)
Le 05 octobre 2010, le Centre Hospitalier Régional de Metz-Thionville à Metz a déclaré à l’ASN un incident relatif à un mauvais positionnement d’un patient lors de son traitement par radiothérapie.
Publié le 21/02/2011 - Avis d'incident -
Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée
Institut Claudius Regaud - Toulouse (31)
Le 7 janvier 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud, à Toulouse, d’un incident détecté le jour même, survenu lors d’une curiethérapie interstitielle[1] cutanée.
Publié le 02/02/2011 - Avis d'incident -
Erreur de traitement d'un patient en radiothérapie externe
Centre hospitalier de Cornouaille - Hôpital Laennec - Quimper (29)
Le 16 décembre 2010, le Centre hospitalier intercommunal de Cornouaille à Quimper a déclaré à la division de Nantes de l’ASN une erreur d’exposition d’un patient traité par radiothérapie externe pour un cancer pulmonaire.
Publié le 25/01/2011 - Avis d'incident -
Incident de curiethérapie gynécologique de niveau 2
Hôpital Bretonneau - CHRU de Tours ou centre Henry S. Kaplan - Tours (37)
Le 20 août 2010, l’ASN a été informée par le service de curiethérapie de la Clinique d’oncologie et radiothérapie (C.O.RAD.) du CHRU de Tours, d’un incident détecté le 6 mai 2010.
Publié le 21/12/2010 - Avis d'incident -
Incident de radiothérapie lors du traitement d’un patient
Centre d'oncologie la Theuillerie - Centre de radiothérapie de Ris-Orangis (CRRO) - Ris-Orangis (91)
Le 22 août 2010, l’ASN a été informée de la survenue d’un incident au Centre d'oncologie "La Theuillerie" de Ris-Orangis dans l’Essonne lors du traitement d’un patient.
Publié le 15/10/2010 - Avis d'incident
Un traitement mixte associant deux types de faisceaux de rayonnement (photons et électrons), prévus pour être délivrés en 2 phases successives dissociées, n’a pas été réalisé conformément à la planification. En effet, pendant 10 séances, le patient a reçu une dose correspondant à la somme de deux séances, l'une planifiée en phase 1 et l'autre planifiée en phase 2. La dose totale prescrite a toutefois été respectée. -
Incident de niveau 2 : Sur-irradiation d'un patient
Centre hospitalier de Poitiers - Poitiers (86)
Le 27 juillet 2010, le Pôle régional de cancérologie (PRC) du CHU de Poitiers a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne.
Publié le 21/09/2010 - Avis d'incident -
Erreur de positionnement d'un patient lors d'un traitement par radiothérapie
Hôpital Henri Mondor - Créteil (94)
Le 10 février 2010, le centre hospitalier universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne) a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient en conditions stéréotaxiques. Durant les quatre premières séances, le patient a été décalé de 2,5 cm dans le sens tête-pieds par rapport au positionnement initialement prévu.
Publié le 03/09/2010 - Avis d'incident -
Incident de radiothérapie externe de niveau 2
Groupe de Radiothérapie et d’Oncologie médicale des Pyrénées (GROP) - Clinique Marzet - Pau (64)
Le 18 juin 2010, l’ASN a été informée d’un incident détecté le 16 juin 2010 par l’unité de radiothérapie de Pau du Groupe radiothérapie et d’Oncologie des Pyrénées (GROP) de Pau. Cet incident est consécutif à une erreur de transmission de données entre deux logiciels utilisés pour la réalisation des traitements.
Publié le 02/07/2010 - Avis d'incident -
Incident de radiothérapie
Centre Oscar Lambret - Lille (59)
Le 9 novembre 2009, l’ASN a été informée par le Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret de Lille, d’une erreur ayant impacté le traitement de 13 patients pris en charge sur le système CyberKnife®[1]. Sur ces 13 patients, cette erreur a affecté la dose totale délivrée à 9 patients ; pour les 4 autres, l’erreur de dose a pu être compensée lors de la suite du traitement.
Publié le 18/01/2010 - Avis d'incident -
Incident de radiothérapie externe
SERA Annemasse - Centre de Radiothérapie de Frindol - Contamine-sur-Avre (74)
Le 15 septembre 2009, l’ASN a été informée par l’Afssaps d'un dysfonctionnent matériel survenu en août 2009 au centre de radiothérapie de Contamine sur Arve ayant entrainé une anomalie d'exposition pour 3 patients.
Publié le 21/12/2009 - Avis d'incident -
Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe
Centre Jean Perrin - Clermont-Ferrand (63)
Le 4 novembre 2009, le CRLC (Centre Régional de Lutte contre le Cancer) Jean Perrin de Clermont-Ferrand a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne, en conditions stéréotaxiques , prévu en une seule séance.
Publié le 16/12/2009 - Avis d'incident -
erreur dans le déroulement du traitement d’un patient
SARL THERAP’X - Centre de physiothérapie du Rouget - Sarcelles (95)
Le 30 juillet 2009, l’ASN a été informée par le Centre de physiothérapie du Rouget à Sarcelles (95) d’une erreur dans le déroulement du traitement d’un patient.
Publié le 15/12/2009 - Avis d'incident -
Erreur d'exposition d'une patiente lors d'un traitement par curiethérapie
Centre hospitalier d'Amiens - Amiens (80)
Le 4 septembre 2009, le Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens a déclaré à l'ASN un incident survenu lors du traitement d'une patiente par curiethérapie.
Publié le 20/10/2009 - Avis d'incident -
Incident de médecine nucléaire
Centre hospitalier sud francilien - Corbeil-Essonnes (91)
L’ASN a été informée le 4 septembre 2009 d’un incident survenu dans le service de médecine nucléaire du centre hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Essonnes (91) : un patient admis pour un examen à visée diagnostique a reçu par erreur une dose thérapeutique d’iode 131 (radioactif).
Publié le 15/10/2009 - Avis d'incident -
Centre Hospitalier Universitaire de Besançon - Erreur de positionnement d'un
CHU Jean MINJOZ - Besançon (25)
Le 21 juillet 2009, le Centre Hospitalier Universitaire Jean Minjoz à Besançon a déclaré à l’ASN un incident relatif à un défaut de positionnement d’un patient au cours d’une radiothérapie.
Publié le 18/08/2009 - Avis d'incident -
Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière - Paris 13ème (75)
Le 20 mars 2009, le Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière (à Paris) a déclaré à l’ASN un incident relatif à la surexposition d’un patient survenu dans son service de radiothérapie, lors d’un traitement en une séance en conditions stéréotaxiques.
Publié le 16/04/2009 - Avis d'incident -
Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe
Hôpital de Lagny - Marne-la-Vallée - Lagny sur Marne (77)
Le 18 février 2009, le centre hospitalier de Lagny Marne-la-Vallée a déclaré à l’ASN un incident relatif à la surexposition d’un patient survenue dans son service de radiothérapie.
Publié le 20/03/2009 - Avis d'incident -
Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe
CRLCC François Baclesse - Caen (14)
Le 24 décembre 2008, le centre de lutte contre le cancer François Baclesse a déclaré à l'ASN un incident de surexposition d'un patient survenu lors d'une radiothérapie externe.
Publié le 12/02/2009 - Avis d'incident



