Retrouvez dans cette rubrique les avis d’incident et les informations relatifs aux événements significatifs survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie méthodologie et études développées depuis le milieu des années 90 par la Commission européenne pour proposer une évaluation homogène des coûts externes sanitaires et environnementaux des différentes filières énergétiques en Europe.externe.

Dans le cas d'un événement médical concernant un patient traité par radiothérapie, une échelle élaborée par l’ASN en collaboration avec la Société française de radiothérapie oncologique (Société Française de Radiothérapie OncologiqueSFRO) a été mise en place à titre expérimental le 5 juillet 2007, pour une durée de douze mois. Cette échelle est maintenant officialisée.

Les événements survenus dans le domaine médical concernant les patients avant la mise en œuvre de cette échelle expérimentale, notamment les accidents de radiothérapie, ont fait l'objet d'une information par l'ASN et sont également consultables

• Surexposition d’un patient en radiothérapie

  CHU Carémeau de Nîmes - Nîmes (30)

  Le 30 janvier 2012, le centre hospitalier universitaire (CHU) Carémeau de Nîmes a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif de La radioprotection est définie comme l’ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets nocifs des rayonnements ionisants produits sur les personnes directement ou indirectement, y compris lors des atteintes portées à l’environnement.radioprotection survenu dans le service de radiothérapie ayant entraîné la surexposition d’un patient aux rayonnements ionisants.

  Publié le 04/07/2012 - Avis d'incident
• Erreur de fractionnement dans un traitement par protonthérapie

  Centre Antoine Lacassagne - Nice (06)

  Le 22 décembre 2011, le centre Antoine Lacassagne à Nice a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident relatif à une erreur de fractionnement de la Quantité d'énergie communiquée à un milieu par un rayonnement ionisant.dose délivrée lors du traitement d’une pathologie oculaire d’un patient par protonthérapie.

  Publié le 07/06/2012 - Avis d'incident
• Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

  Institut Claudius Regaud - Toulouse (31)

  Le 13 septembre 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud (ICR), à Toulouse, d’un événement survenu lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée.

  Publié le 25/11/2011 - Avis d'incident
• Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie

  CRLCC Henri Becquerel - Rouen (76)

  Le 29 juillet 2011, le centre de lutte contre le cancer Henri Unité légale de mesure internationale utilisée en radioactivité (symbole : Bq). Le becquerel mesure l'activité d'une source radioactive, c'est à dire le nombre de transformations ou désintégrations d'atomes qui s'y produisent en une seconde, cette transformation s'accompagnant de l'émission d'un rayonnement. Par exemple, un corps dont l'activité est de 12000 becquerels signifie que 12000 atomes s'y désintègrent à chaque seconde. Le becquerel est égal à une désintégration par seconde (1 curie = 37 milliards de Bq). Cette unité représente des activités tellement faibles que l'on emploie habituellement ses multiples : le MBq (Mega ou million de becquerels), le GBq (Giga ou milliard de becquerels) ou le TBq (Tera ou mille milliards de becquerels). Quelques exemples de radioactivité naturelle : un litre de lait : 60 Bq, un litre d'eau de mer : de 10 à 15 Bq, le sol granitique : 8000 Bq/kg, un enfant de 5 ans : 600 Bq, un homme de 70 kg : 10000 Bq.Becquerel a déclaré à l’ASN un incident relatif à une erreur de fractionnement de la Quantité d'énergie communiquée à un milieu par un rayonnement ionisant.dose délivrée lors du traitement d’un patient par radiothérapie méthodologie et études développées depuis le milieu des années 90 par la Commission européenne pour proposer une évaluation homogène des coûts externes sanitaires et environnementaux des différentes filières énergétiques en Europe.externe.

  Publié le 11/10/2011 - Avis d'incident
• Erreur de positionnement d’un patient lors d’une radiothérapie externe

  CHR Metz-Thionville - Hôpital Notre Dame de Bon Secours - Metz (57)

  Le 05 octobre 2010, le Centre Hospitalier Régional de Metz-Thionville à Metz a déclaré à l’ASN un incident relatif à un mauvais positionnement d’un patient lors de son traitement par radiothérapie.

  Publié le 21/02/2011 - Avis d'incident
• Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

  Institut Claudius Regaud - Toulouse (31)

  Le 7 janvier 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud, à Toulouse, d’un incident détecté le jour même, survenu lors d’une curiethérapie interstitielle[1] cutanée.

  Publié le 02/02/2011 - Avis d'incident
• Erreur de traitement d'un patient en radiothérapie externe

  Centre hospitalier de Cornouaille - Hôpital Laennec - Quimper (29)

  Le 16 décembre 2010, le Centre hospitalier intercommunal de Cornouaille à Quimper a déclaré à la division de Nantes de l’ASN une erreur d’exposition d’un patient traité par radiothérapie méthodologie et études développées depuis le milieu des années 90 par la Commission européenne pour proposer une évaluation homogène des coûts externes sanitaires et environnementaux des différentes filières énergétiques en Europe.externe pour un cancer pulmonaire.

  Publié le 25/01/2011 - Avis d'incident
• Incident de curiethérapie gynécologique de niveau 2

  Hôpital Bretonneau - CHRU de Tours ou centre Henry S. Kaplan - Tours (37)

  Le 20 août 2010, l’ASN a été informée par le service de curiethérapie de la Clinique d’oncologie et radiothérapie (C.O.RAD.) du CHRU de Tours, d’un incident détecté le 6 mai 2010.

  Publié le 21/12/2010 - Avis d'incident
• Incident de radiothérapie lors du traitement d’un patient

  Centre d'oncologie la Theuillerie - Centre de radiothérapie de Ris-Orangis (CRRO) - Ris-Orangis (91)

  Le 22 août 2010, l’ASN a été informée de la survenue d’un incident au Centre d'oncologie "La Theuillerie" de Ris-Orangis dans l’Essonne lors du traitement d’un patient.
  
  Un traitement mixte associant deux types de faisceaux de rayonnement (photons et électrons), prévus pour être délivrés en 2 phases successives dissociées, n’a pas été réalisé conformément à la planification. En effet, pendant 10 séances, le patient a reçu une Quantité d'énergie communiquée à un milieu par un rayonnement ionisant.dose correspondant à la somme de deux séances, l'une planifiée en phase 1 et l'autre planifiée en phase 2. La Quantité d'énergie communiquée à un milieu par un rayonnement ionisant.dose totale prescrite a toutefois été respectée.

  Publié le 15/10/2010 - Avis d'incident
• Incident de niveau 2 : Sur-irradiation d'un patient

  Centre hospitalier de Poitiers - Poitiers (86)

  Le 27 juillet 2010, le Pôle régional de cancérologie (PRC) du CHU de Poitiers a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne.

  Publié le 21/09/2010 - Avis d'incident
• Erreur de positionnement d'un patient lors d'un traitement par radiothérapie

  Hôpital Henri Mondor - Créteil (94)

  Le 10 février 2010, le centre hospitalier universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne) a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient en conditions stéréotaxiques. Durant les quatre premières séances, le patient a été décalé de 2,5 cm dans le sens tête-pieds par rapport au positionnement initialement prévu.

  Publié le 03/09/2010 - Avis d'incident
• Incident de radiothérapie externe de niveau 2

  Groupe de Radiothérapie et d’Oncologie médicale des Pyrénées (GROP) - Clinique Marzet - Pau (64)

  Le 18 juin 2010, l’ASN a été informée d’un incident détecté le 16 juin 2010 par l’unité de radiothérapie de Pau du Groupe radiothérapie et d’Oncologie des Pyrénées (GROP) de Pau. Cet incident est consécutif à une erreur de transmission de données entre deux logiciels utilisés pour la réalisation des traitements.

  Publié le 02/07/2010 - Avis d'incident
• Incident de radiothérapie

  Centre Oscar Lambret - Lille (59)

  Le 9 novembre 2009, l’ASN a été informée par le Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret de Lille, d’une erreur ayant impacté le traitement de 13 patients pris en charge sur le système CyberKnife®[1]. Sur ces 13 patients, cette erreur a affecté la Quantité d'énergie communiquée à un milieu par un rayonnement ionisant.dose totale délivrée à 9 patients ; pour les 4 autres, l’erreur de Quantité d'énergie communiquée à un milieu par un rayonnement ionisant.dose a pu être compensée lors de la suite du traitement.

  Publié le 18/01/2010 - Avis d'incident
• Incident de radiothérapie externe

  SERA Annemasse - Centre de Radiothérapie de Frindol - Contamine-sur-Avre (74)

  Le 15 septembre 2009, l’ASN a été informée par l’Afssaps d'un dysfonctionnent matériel survenu en août 2009 au centre de radiothérapie de Contamine sur Arve ayant entrainé une anomalie d'exposition pour 3 patients.

  Publié le 21/12/2009 - Avis d'incident
• Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

  Centre Jean Perrin - Clermont-Ferrand (63)

  Le 4 novembre 2009, le CRLC (Centre Régional de Lutte contre le Cancer) Jean Perrin de Clermont-Ferrand a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne, en conditions stéréotaxiques , prévu en une seule séance.

  Publié le 16/12/2009 - Avis d'incident
• erreur dans le déroulement du traitement d’un patient

  SARL THERAP’X - Centre de physiothérapie du Rouget - Sarcelles (95)

  Le 30 juillet 2009, l’ASN a été informée par le Centre de physiothérapie du Rouget à Sarcelles (95) d’une erreur dans le déroulement du traitement d’un patient.

  Publié le 15/12/2009 - Avis d'incident
• Erreur d'exposition d'une patiente lors d'un traitement par curiethérapie

  Centre hospitalier d'Amiens - Amiens (80)

  Le 4 septembre 2009, le Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens a déclaré à l'ASN un incident survenu lors du traitement d'une patiente par curiethérapie.

  Publié le 20/10/2009 - Avis d'incident
• Incident de médecine nucléaire

  Centre hospitalier sud francilien - Corbeil-Essonnes (91)

  L’ASN a été informée le 4 septembre 2009 d’un incident survenu dans le service de La médecine nucléaire regroupe toutes les utilisations de radionucléides en sources non scellées à des fins de diagnostic ou de thérapie. Les utilisations diagnostiques se décomposent en techniques in vivo, fondées sur l’administration de radionucléides au patient, et en applications exclusivement in vitro.médecine nucléaire du centre hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Essonnes (91) : un patient admis pour un examen à visée diagnostique a reçu par erreur une Quantité d'énergie communiquée à un milieu par un rayonnement ionisant.dose thérapeutique d’L'iode-131 est un élément radioactif dont la période est très courte (8,02 jours). Employé à faible dose pour les examens médicaux, l'iode-131 est un traceur idéal pour les applications médicales, notamment pour l'étude du fonctionnement de la thyroïde. À plus forte dose, il est aussi utilisé pour le traitement des hyperthyroïdies et pour les radiothérapies des cancers de la thyroïde.iode 131 (doté de radioactivité, c'est-à-dire émettant spontanément des particules alpha, bêta ou un rayonnement gamma. On désigne plus généralement sous cette appellation l'émission de rayonnement accompagnant la fission ou la désintégration d'un élément instable.radioactif).

  Publié le 15/10/2009 - Avis d'incident
• Centre Hospitalier Universitaire de Besançon - Erreur de positionnement d'un

  CHU Jean MINJOZ - Besançon (25)

  Le 21 juillet 2009, le Centre Hospitalier Universitaire Jean Minjoz à Besançon a déclaré à l’ASN un incident relatif à un défaut de positionnement d’un patient au cours d’une radiothérapie.

  Publié le 18/08/2009 - Avis d'incident
• Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

  Hôpital de Lagny - Marne-la-Vallée - Lagny sur Marne (77)

  Le 18 février 2009, le centre hospitalier de Lagny Marne-la-Vallée a déclaré à l’ASN un incident relatif à la surexposition d’un patient survenue dans son service de radiothérapie.

  Publié le 20/03/2009 - Avis d'incident