Avis d'incidents


  • Incident de radiothérapie lors du traitement d’un patient

    Centre d'oncologie la Theuillerie - Centre de radiothérapie de Ris-Orangis (CRRO) - Ris-Orangis (91)

    Le 22 août 2010, l’ASN a été informée de la survenue d’un incident au Centre d'oncologie "La Theuillerie" de Ris-Orangis dans l’Essonne lors du traitement d’un patient.

    Un traitement mixte associant deux types de faisceaux de rayonnement (photons et électrons), prévus pour être délivrés en 2 phases successives dissociées, n’a pas été réalisé conformément à la planification. En effet, pendant 10 séances, le patient a reçu une dose correspondant à la somme de deux séances, l'une planifiée en phase 1 et l'autre planifiée en phase 2. La dose totale prescrite a toutefois été respectée.

    Publié le 15/10/2010 - Avis d'incident
  • Erreur de positionnement d'un patient lors d'un traitement par radiothérapie

    Hôpital Henri Mondor - Créteil (94)

    Le 10 février 2010, le centre hospitalier universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne) a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient en conditions stéréotaxiques. Durant les quatre premières séances, le patient a été décalé de 2,5 cm dans le sens tête-pieds par rapport au positionnement initialement prévu.

    Publié le 03/09/2010 - Avis d'incident
  • erreur dans le déroulement du traitement d’un patient

    SARL THERAP’X - Centre de physiothérapie du Rouget - Sarcelles (95)

    Le 30 juillet 2009, l’ASN a été informée par le Centre de physiothérapie du Rouget à Sarcelles (95) d’une erreur dans le déroulement du traitement d’un patient.

    Publié le 15/12/2009 - Avis d'incident
  • Incident de médecine nucléaire

    Centre hospitalier sud francilien - Corbeil-Essonnes (91)

    L’ASN a été informée le 4 septembre 2009 d’un incident survenu dans le service de médecine nucléaire du centre hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Essonnes (91) : un patient admis pour un examen à visée diagnostique a reçu par erreur une dose thérapeutique d’iode 131 (radioactif).

    Publié le 15/10/2009 - Avis d'incident
  • Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

    Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière - Paris 13ème (75)

    Le 20 mars 2009, le Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière (à Paris) a déclaré à l’ASN un incident relatif à la surexposition d’un patient survenu dans son service de radiothérapie, lors d’un traitement en une séance en conditions stéréotaxiques.

    Publié le 16/04/2009 - Avis d'incident
  • Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

    Hôpital de Lagny - Marne-la-Vallée - Lagny sur Marne (77)

    Le 18 février 2009, le centre hospitalier de Lagny Marne-la-Vallée a déclaré à l’ASN un incident relatif à la surexposition d’un patient survenue dans son service de radiothérapie.

    Publié le 20/03/2009 - Avis d'incident
  • Incident de radiothérapie ayant affecté 32 patients

    Groupement Hospitalier Sud Réunion (GHSR) - Saint-Pierre - La Réunion (974)

    Le 7 novembre 2008, l'ASN a été informée par le groupe hospitalier Sud Réunion d'une erreur de paramétrage ayant entrainé une anomalie d'exposition de 32 patients survenue dans son service de radiothérapie entre le 6 octobre et le 6 novembre 2008.

    Publié le 16/12/2008 - Avis d'incident
  • Incidents de radiothérapie

    Groupement Hospitalier Sud Réunion (GHSR) - Saint-Pierre - La Réunion (974)

    Le 6 mai 2008, l'ASN a été informée par le groupe hospitalier Sud Réunion, situé à Saint-Pierre (île de la Réunion), d'une erreur d'exposition de patients survenue dans le service de radiothérapie.

    Publié le 08/08/2008 - Avis d'incident
  • 6 incidents de radiothérapie déclarés par l'hôpital Pitié-Salpêtrière,

    Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière - Paris 13ème (75)

    L'hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) a mis en place un système efficace de détection des événements dans le service de radiothérapie et a engagé un plan d'actions pour éviter la survenance de certains incidents.

    Publié le 05/06/2008 - Avis d'incident
  • Incidents de radiothérapie au centre René Huguenin à Saint-Cloud (92)

    Centre René Huguenin - Saint Cloud (92)

    Dans le cadre de sa démarche visant à recueillir les événements pouvant survenir lors de traitements de radiothérapie, le service de radiothérapie du centre René Huguenin à Saint-Cloud (92) a déclaré à l'ASN neuf incidents survenus de janvier à novembre 2007.

    Publié le 12/02/2008 - Avis d'incident
  • Incident de radiothérapie au Centre de Charlebourg de La Garenne-Colombes

    Centre Charlebourg - La Garenne-Colombes (92)

    Le 8 janvier 2008, l'ASN a été informée par le Centre de Charlebourg de La Garenne-Colombes d'une erreur d'exposition d'un patient survenue le 18 décembre 2007 dans le service de radiothérapie.

    Publié le 14/01/2008 - Avis d'incident
  • Incident de radiothérapie au Centre de Protonthérapie d'Orsay (91)

    Institut Curie - Centre de protonthérapie d'Orsay - Orsay (91)

    L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2007, par le centre de Protonthérapie d'Orsay, de la survenue d'un événement concernant le dépassement de la dose prescrite lors d'une séance délivrée dans le cadre d'un traitement de radiothérapie oculaire.

    Publié le 20/11/2007 - Avis d'incident